鉴于COVID-19的高传染性，医务人员应严格进行三级防护，做好空气、飞沫和接触隔离，具体包括：穿戴一次性工作帽、护目镜、防护面屏或全面型呼吸防护器或正压式头套、医用防护口罩（或符合标准的KN95、N95口罩）、防护服、隔离服、一次性橡胶手套、一次性鞋套、高筒鞋套，严格执行手卫生[8—9]。

对于严重ARDS患者，在遵循ARDS规范化流程基础上，如采用保护性通气、优化呼吸末正压（PEEP）、肺复张、俯卧位通气等，患者仍无明显改善，应当尽快考虑ECMO。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的建议适应症为：（1）在FiO2>90%时，氧合指数<80mmHg，持续3~4h以上；（2）气道平台压≥35cmH2O。单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式[5]。

COVID-19患者的呼吸支持一般由鼻导管/面罩吸氧向高流量吸氧及无创/有创通气逐渐过渡，而每例危重型COVID-19患者在不同救治中心的病情发展情况或到达有ECMO救治能力中心时的情况均不同。对于ECMO上机时机的选择仍有一定争议，有人提出应将ECMO上机关口前移以尽可能减少疾病本身对于机体的打击，甚至应前于有创通气之前；而更多的重症学者认为应首先规范并做好ECMO上机前的一系列治疗再讨论ECMO的上机。兰州大学第一医院ECMO团队使用ECMO救治COVID-19患者的体会：ECMO为一种有限资源，亦为挽救性治疗，其对患者机体的影响较大，对管理团队的经验和能力要求高，并不可完全取代呼吸机治疗而作为常规治疗。ECMO使用前应有规范的呼吸道常规治疗，包括循序渐进的氧疗直至有创呼吸机治疗。在高PEEP、高FiO2等高条件有创呼吸机治疗、俯卧位通气等一系列治疗24h内，患者缺氧状态仍未改善，可迅速启动ECMO治疗，同时继续开展保护性肺通气和俯卧位等一系列治疗。

由于COVID-19病房操作的局限性及复杂性，上机前应使用超声等手段尽量充分评估患者病情及各脏器功能以确定最佳ECMO模式，不建议常规使用复杂的ECMO模式，并减少短时间内不必要的ECMO模式调整。无论选择何种模式及入路，上机时均建议在超声引导下置管并使用超声和X线确认插管位置。

VV-ECMO为呼吸支持首选模式，也是COVID-19患者ECMO支持的常用模式，不具备直接循环支持功能。常规选取右侧股静脉作为引流通路，右侧颈内静脉作为灌注通路。引血管和回血管尖端常规分别放置于下腔及上腔静脉近右房口，分别位于约第10胸椎及第4胸椎水平[10]。引血及回血端距离过近会增加再循环比例，影响氧合效果。但对于危重型COVID-19患者，因为患者所需呼吸支持及镇静时间较长，所需镇静和肌松药物剂量较平时大，用药周期较平时长，出现人机（呼吸机）对抗的可能性较平时高，会导致ECMO流量不稳定，所以可选择将下腔静脉内插管进右房内1cm，以确保ECMO流量稳定及支持的有效性。插管尖端位置的选择调整应充分结合患者生命体征及ECMO和呼吸机参数综合权衡判断[11]。

当COVID-19患者存在心源性休克、严重循环障碍或心脏骤停时需要应用VA模式。VA-ECMO一般选择股静脉和股动脉作为血管通路。为增加下肢远端灌注，避免下肢缺血并发症的发生和管路的反复调整，建议在建立ECMO股动脉通路的同时放置远端灌注管。

VV-ECMO仅仅提供了气体交换，没有提供直接的循环支持，患者机体的灌注仍然依靠患者自身心脏的泵功能。心肺功能均差时可改为VA或VAV模式（于原静脉回血管路利用三通分流一部分血液进入新建股动脉回血管路），结合患者循环及呼吸状态调节流量比例。

VA-ECMO运行后，伴随患者的心脏功能恢复，而肺脏功能仍较差时，可出现上半身缺氧症状，此时可转换为VAV模式辅助。

经皮穿刺（Seldinger技术）途径及外科切开途径均可，尽量选择平时相对熟悉的方式，严格无菌操作。股总动脉走行、分叉位置、动脉粥样硬化程度、血管内径等最好使用超声详细评估后在其引导下穿刺。动静脉插管大小应根据病情及患者血管直径综合判断后选择。动静脉插管深度可使用超声及X线调整确认[10]。

确认管路连接正常及系统工作无误。ECMO转速由所需流量决定，流量根据患者生命体征确定，VV-ECMO氧通气量与血流量比值通常为1∶1~2∶1。ECMO运行平稳生命体征平稳后将呼吸机支持条件下调至超级肺保护通气策略（潮气量3~4mL/kg，平台压<25mmHg，频率8~12次/min，吸入氧浓度30%~40%，呼气末正压5~12mmHg），以达到肺休息和避免肺泡塌陷的目的[10]。根据动脉及静脉血氧饱和度和动脉血气中氧分压调整ECMO流量和呼吸机参数。

研究[12]报道COVID-19患者呼吸机使用后的气压伤比例并不低，这可能与COVID-19可能的继发性机化性肺炎有关，肺顺应性较差所致，而既往使用ECMO救治的ARDS患者上机后PEEP<12mmH2O会显著增加死亡率，所以PEEP的选择仍需权衡。合并气压伤或气胸患者应降低PEEP以避免进一步损伤。

ECMO管理较复杂，需要重症医学、呼吸与危重症、体外循环、心血管等多专业多学科协作以达到精细化管理。

严密监测患者生命体征、转速与流量是否匹配及ECMO运行状态。定期监测血气、血糖、乳酸水平及抗凝指标，每日监测血常规、血生化、感染指标等实验室检验，定期巡视管路及膜肺是否有血栓形成、置管穿刺点是否有出血或感染征象。密切关注下肢颜色、皮温、氧饱和度、足背动脉搏动情况，监测下肢血流频谱及流速。运行过程中，注意神经系统查体及评估，以便尽早发现神经系统并发症。

注意每日重症超声及影像学床旁评估，结合肺6区或12区分区法对肺进行初步实变或水肿程度的判断[13—14]，VV-ECMO亦需要每日评价心脏状态，比如右心及肺动脉压力情况，还有心肌损伤标志物水平以及心脏电活动的变化。发现危重型COVID-19患者除血清肌钙水平增高外，还可出现自主心率的明显减慢、早复极现象的出现等。结合监测指标及影像学等资料，综合分析病情及风险，精确指导治疗走向，从而达到精细化管理。

俯卧位通气是治疗ARDS的一线方法[15]，它可以改善生存率，但患者对俯卧位通气的反应是不确定的，俯卧位通气改善生存率的原因可能是使潮气量均匀地分布于全肺从而导致降低VILI[16—17]。俯卧位通气原则上为1次/d，每次持续12h。但鉴于SARS-CoV-2感染中小气道大量难以清除黏液的分泌[7]，为改善机械通气的应用，建议每日俯卧位持续时间可以为16~18h甚至更长。在体位转换时ECMO小组需协作保证管路位置和流量稳定。

就COVID-19疫情中最常用的VV-ECMO模式而言，一般将ECMO流量初始最高设于（2.4~2.8）×体表面积（L/min），氧通气量和血流速度设置于1∶1~2∶1。然后根据机体需要调整ECMO流量至满意的氧合水平。通过调节氧通气量使血气CO2维持在正常范围（35~45mmHg）内[18]。需要注意的是，高CO2血症患者CO2调节需缓慢下降至正常范围内，血CO2急剧下降可增加脑血管意外及神经系统并发症风险。

常规普通肝素抗凝，建议使用活化部分凝血酶原时间、激活全血凝固时间与血清D-二聚体水平联合评估机体抗凝状态。D-二聚体水平在COVID-19患者中一般高于正常上限，这时需结合其变化趋势综合判断。患者撤除ECMO前可逐渐减停肝素，拔除ECMO后患者仍需卧床，为预防血栓形成，以往的经验是给予适量低分子肝素低强度抗凝预防静脉血栓形成。

ECMO患者常用的镇痛及镇静药物包括阿片类、苯二氮卓类及α-肾上腺素受体激动剂等[19]。由于ECMO管路及氧合器的螯合等影响及COVID-19患者的特殊性，药物使用的时限和剂量均会较以往常规ARDS患者有所增加[20]。大剂量镇静镇痛下部分患者仍表现明显的呼吸机人机对抗，为减少人机对抗造成不必要的肺损伤，建议联合使用肌松药物[21]。ARDS治疗原则上肌松药物的使用不超过72h。但COVID-19患者的肺部损伤较复杂，小气道堵塞严重，人机对抗较以往ARDS更严重，另外COVID-19患者的核酸转阴时间平均为20d，肺恢复的时间较以往常见的ARDS患者延长。临床中肌松剂使用时限往往会超过以往的经验。

SARS-CoV-2对机体的打击包括肺脏在内的多脏器和免疫系统，及后续产生的炎症风暴，近期也提出“病毒血症”的概念[22]。早期有效抗病毒药物的使用、小气道黏液痰液的引出、含高滴度抗体恢复期血浆的使用、炎症风暴的靶向抑制、糖皮质激素的适当使用均是原发病治疗的重要组成部分。

患者体内的炎性介质水平与预后相关[1,23]，低水平的促炎细胞因子和趋化因子可能规避发生细胞因子风暴的风险。部分轻症患者因为免疫系统的失调可能转为重症。针对促炎细胞因子的抗体，可有效抑制特定的细胞因子[24—25]，当病毒感染、免疫反应和非免疫炎症引起的损伤高峰同时出现时，针对其中一类或几种类别的治疗措施可能不足以挽救患者的生命。有效清除炎症反应的支持疗法包括连续肾替代治疗（CRRT）和血浆置换[26]。文献[27]指出，相比常规治疗组，常规治疗联合CRRT组能降低ARDS患者的死亡率。

ECMO上机时应按照手术要求消毒；穿刺置管所需超声须严格使用无菌套；穿刺置管过程中应严格无菌操作。

严格落实医务人员手卫生，每日给予患者洗必泰皮肤擦拭及口腔护理。每日更换各类输液通道及接头。抽血应强调无菌原则，尽量避免不必要的有创操作。不推荐早期预防性使用高强度抗生素，一般以酶抑制剂为初始抗生素即可。

ECMO合并俯卧位治疗的患者，在俯卧位开始前暂停肠内营养，待俯卧位生命体征平稳后逐渐启动肠内营养，需要放置空肠营养管及胃管以避免胃潴留。密切观察腹胀、腹泻及反流情况。

对于COVID-19患者ECMO相关过程中均有可能出现置管相关并发症、下肢缺血并发症、出血/血栓并发症、“南北”综合征、溶血并发症、感染并发症、左心相关并发症、机械相关并发症等一系列问题，建议经验丰富的ECMO团队及相关多学科联合处理。

一般状态下ECMO先于呼吸机撤离。当原发病得到控制，临床症状明显改善，肺顺应性、CO2清除能力、氧合情况以及胸片情况等改善后可考虑撤除ECMO装置。具体参数反应在血流动力学相关数值、PaO2（氧分压）/FiO2 （氧浓度）、二氧化碳分压、呼吸频率、体温、红细胞压积及Murry 肺损伤评分。试验性脱机可采取减少 ECMO 血流量或切断 ECMO 供氧的方式，观察 10~18 h，若生命体征稳定可考虑脱机。核酸转阴、SARS-CoV-2 IgM 转阴及影像学改善往往是预示撤机成功与否的参考指标。撤机应综合评判指标，避免二次上机。 

作为危重型 COVID-19 患者的挽救性治疗手段之一，其本质是支持而非治疗。在对疾病理解的不断加深下，需要对ECMO相关治疗时机及细节进一步优化，而对于原发病的理解和治疗更为关键。