“叶克膜”与生死的智慧
转自急危重症的德哥
今天整理历史记录时找到了柯文哲教授《生死的智慧》的演讲视频，短短18分钟的演讲至今仍然给人深深的震撼，再次温习仍然能带来新的体会与理解，今天再次将演讲以记录的方式分享给大家。在台湾本地有一个关于“叶医生”的笑话，很多民众在急诊处都会要求找叶医师，因为它能救命，他叫叶克膜（这就是我们常说的ECMO）。在临床的工作中生与死不仅仅是监测仪器上的指标，生命的意义为何这一问题的答案更是潜藏在我们在追寻这个问题答案的过程本身之中。中医常言“学医三年天下无不治之病，行医三年天下无之病之药”，在医学发展的过程中再先进的新技术仍然有它的极限，临床医学的路就是一条在生死夹缝中求生的路。负重前行，诸君共勉。
<生死的智慧>
演讲人：柯文哲
时间地点：2013年9月28日 / 台北
柯文哲（1959－），外科医师，台湾大学医学院附设医院"创伤医学部"主任，台湾大学医学院教授，专长为外伤、急救、器官移植等。
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我大概是见过死人最多的台湾医生，很合适来谈生死的问题。
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让我从叶克膜开始讲起。
有一个笑话，谁是台湾最有名的医生。一个民众跑到柳营奇美医院，说要找叶医师。急症处的人说，没有啊，我们这里没有姓叶的。民众说，有的，他叫叶克膜，当年邵晓玲就是被他救起来的。
叶克膜其实很简单，就是静脉血引流出来，经过一个血液泵（人工心脏），再经过一个氧合器（人工肺脏），送回身体。它用来暂时取代心肺功能。
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真正的叶克膜大概就是这个样子，一个主机当人工心脏，旁边是一个氧合器，把血液送回去。
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叶克膜的确有非常成功的案例。这是一个周杰伦的舞群，有一天突发猛暴性心肌炎，心脏不跳了。
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当时，她的眼睛大大地看着荧幕，荧幕上的信号全是平的。
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这是她的心肌病理切片，放大了100倍。
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100倍还不是看得很清楚，放大400倍就很明显了，一个个蓝点就是淋巴球。这是很厉害的猛暴性心肌炎，整个心脏都被淋巴球浸润了。
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可是，九天之后，她就进行了心脏和肾脏移植。不到一个月，又回去跳舞了。
医学文献上，CPR（心肺复苏术）时间最长、还能被救回来的，就是这个案例。她从国泰医院一路CPR到台大医院，要装叶克膜的时候，发现强心剂已经打了100支了，股动脉和股静脉已经缩得比铅笔还细了，管子放不进去，只好继续用CPR，到开刀房直接锯胸，从上面放叶克膜。
这个案例听起来很神奇，我每次都说这是现代医学的奇迹。一个人经历了4个小时的CPR，九天没有心脏功能，还能救回来。
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这是另外一个案例，报纸写"全球首例，台湾奇迹，男无心脏活16天"。
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这是一个56岁的男子，因为蛀牙，细菌跑到血液里面，再跑到心脏，后来就化脓。在其他医院，打开心脏一看，发现有的地方烂掉了，就给他剪一剪，最后整个心脏都被剪掉了。
怎么办？只好转到台大医院。
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到台大医院的时候，因为几乎没有心脏功能，就用了两台叶克膜。图片上有两台主机。
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刚才那个案例是有心脏不会跳，这个更厉害，连心脏都没有了，剪掉了，心电图干脆就一条线了。
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这是他的电脑断层扫描，理论上，胸腔里应该有一颗心脏，可是现在没有心脏，只看到一些管子。
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十六天以后，我们给这个病人做心脏移植。
这是心脏外科教授王水深给我看的。他说，锯胸以后，没有看到心脏，只看到一些塑胶管子，接到外面的叶克膜上。
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这个病人做了心脏移植，最后还是很清醒地回家了。这是新加坡《海峡日报》的报道《Sixteen Days Without A Heart》。
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还有一个案例。一个26岁的原住民，酒醉以后去游泳，被水呛到，得了严重的肺炎，叶克膜用了117天。
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可以看到，他得了很严重的肺炎（又称急性呼吸窘迫征），整个肺都白掉了。
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他用了117天叶克膜。这个图可以看得很清楚，差不多长达一个月，他的肺通气量不到100cc。不过，最后还是慢慢恢复了。
上面这些案例，使用叶克膜以后，可以撑到9天、16天、甚至100多天，然后再进行心脏移植、心肺移植，或者自己好起来。这实在是太神奇了。所以，在媒体的炒作下，叶克膜在台湾变得这么有名，确实有一些很成功的案例。
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可是，媒体通常只报道成功的案例，不报道失败的案例。作为一个医生，看到成功的案例当然很高兴，但是也不能不看到失败的案例。
这是一个出生一个半月、先天性心脏病的婴儿，心脏手术以后，没有办法脱离心肺机，所以就装了叶克膜。
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可是不到三天，他的脚就黑掉了。这时候，医生就面临一个选择。你是要把他的双脚剁掉，继续再救，还是算了，不再努力了？这是很大的压力。
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如果上面的案例，你都很困难做决定。那么这一个案例，就更难了。
这是一个七岁的男孩，得了肺炎双球菌败血症，引起呼吸窘迫，后来装了叶克膜。
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装了以后，出现并发症，四肢都黑掉了。他眼镜大大地看着你，意识清楚，会讨水喝。可是作为一个医生，你面临选择。如果要救他，就要把四肢剁掉，如果不救，就要把机器关掉。
你想想看，在生死之间，病人头脑清楚，我怎么跟他讲："小弟弟，如果你要活下去，我们要剁掉你的四肢。或者算了，你不要再活了。"你如何跟一个7岁的男孩，讲这种生死的问题?
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这就是我当一个重症医学专家的心路历程。
三十几岁，我就当上了主任，觉得医学很厉害，什么都可以解决。可是到了40岁以后，常常有装了叶克膜还是失败的案例，家属问我："为什么别人救得回来，我们的亲人救不回来？"我也不晓得怎么回答。为什么病人的四肢会黑掉？我要是知道，就可以避免了，就是不知道啊。
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慢慢地到了50岁以后，我终于想通一个道理。医生是人不是神，我们只能尽力，仅此而已。
不管医学如何发达，还是有其极限。以现在的科技，没有心、肺、肾，还可以存活，但是难道就这样装着机器过一辈子吗？
大自然有春夏秋冬，园丁能不能改变这种规律？当然没有办法，园丁只能让花在春夏秋冬里面开得好看一点。一个医生有办法改变生老病死吗？很困难。医生只是让人在生老病死之间活得好看一点，仅此而已。
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医师只是生命花园的园丁，他到底如何面对草木的枯荣，面对死亡呢？
从科学上讲，一切物理化学反应，都应该趋向最低能量、最大乱度，也就是越来越混乱。人的存在是违反这种趋向的。这是一个很重要的概念，任何有组织的团体都是不稳定的，必须破坏环境，才能使得总的趋向是最低能量、最大乱度。有一天，我再不能破坏环境，就只好破坏我自己，这就叫死亡。
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有一天，我在巡房的时候，突然大彻大悟。人生的结局只有两种：插管和不插管，但都是死。
你问我，什么是死亡？我的回答是，怎样才算活着？你问我，什么是人生，我的回答是，追求这个问题的答案就是这个问题的答案。
因为人一定会死，所以死亡不是人生的目的，人生就是一个过程，我们在这个过程中不断去追寻一个问题，这就是人生。
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最近，我常常讲"一坨大便"的启示。
有一次，我的老师退休了，我就请老师和学长吃饭。我们三个人到喜来登饭店二楼的法国餐厅，结果吃了26000元，平均每人9000元！我看到帐单的时候，脸都绿了，怎么这么贵！我没有去过这种地方，都是乱点的，也不晓得点了什么菜要26000元。第二天早上，我上厕所，一直在看我的大便，这个花了我9000元才制造出来的东西，看来看去，跟我平时去台大医院地下室吃70元一顿的自助餐，看不出差别。我在厕所里面，突然悟到，人生的荣华富贵不过就是一坨大便。
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中国人最重要的思想是儒家学说，可是《论语》说"未知生，焉知死"、"未能事人、焉能事鬼"、"生，事之以礼；死，葬之以礼，祭之以礼"，总之就是不想谈论死亡。如果你一直追问，它就说"舍生取义"、"朝闻道夕可死矣"。儒家对生死问题采取一种逃避的态度，就是不想讨论。
这种做法积极的一面，当然是让人们重视活着的时候，可是终究没有回答死亡。
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我的个人看法是"置于死地而后生"，我们唯有面对死亡，才能看清人生到底是什么。人终究会死，人生只是一个追求人生意义的过程。
人生应该像a的n次方。如果a大于1，a的n次方就无限大；如果a小于1，a的n次方很快就趋近于零。你知道这是什么意思？我对社会的付出多于索取，就代表a大于1，每个人都如此，社会就会越来越好，如果每个人对社会都是索取大于付出，就代表a小于1，社会很快就会崩溃。
我用下面这句话，作为今天的结束语："最困难的不是面对各种挫折打击，而是面对各种挫折打击，却不失去对人世的热情。"
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