外周VA－ECMO中的肢体缺血：关于发病率、预防、监测和治疗的叙述性综述（二）

转自体外生命支持分会ChELSA

Limb ischemia in peripheral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: a narrative review of incidence, prevention, monitoring, and treatment 

Eleonora Bonicolini, et, al.

Crit Care. 2019 Jul 30;23(1):266. doi: 10.1186/s13054-019-2541-3.

5. 肢体缺血的预防

图3. 肢体缺血预防总结

（1）动脉插管选择总则

动脉插管类型和大小的选择应基于目标流速和解剖学之间的平衡。一般来说，首先要考虑的是对患者的体表面积（BSA）进行评估，通常选择流量能达到心脏指数(CI)2.2-2.5 L/m2/min的插管。

ECMO流量的决定性因素是静脉引流管情况(大小、侧孔的数量和位置)，但在V-A ECMO中一般不需要全流量。在某些情况下，当流量过高增加了心室后负荷，从而导致左心室扩张，此时对患者反而是有害的。

在这种情况下，结合目标血流、股动脉的多普勒超声、外科触诊等，最好选择更小的插管。此外，较短的动脉插管会减少流动阻力。根据各中心的插管及流量管理策略，动脉插管范围通常从15 Fr至 23 Fr。Takayama等人证明，使用小号插管（15 Fr直径）的支持效果类似，但并发症的发生率较低。

（2）插管方法

动静脉插管可以通过外科切开或经皮插管来实现。外科切开插管时，通过腹股沟皮肤的纵向或横向切口暴露股血管，在直视下切开血管并进行插管。由于静脉与动脉的解剖关系和血流方向，应先进行静脉插管，再进行动脉插管。半切开插管时，股血管先经开放手术暴露，但插管从距腹股沟血管3-4cm的皮肤穿刺进入，在切口处直视插入血管，再将切口缝合。这种方法降低ECMO置入后出血和感染的风险，更容易护理及撤机。

股动脉灌注也可以通过Dacron或Hemashield移植物（6-8mm）端侧吻合至股动脉来实现，以维持同侧下肢动脉顺行或逆行血流。这种方法的目的是建立通过小股动脉的血流，并简化撤管过程。然而，可能出现下肢动脉血流过多及身体其他部分流量减少。为了减轻肢体水肿，可能需要连接至ECMO静脉插管的远端静脉引流导管。经皮插管是在超声引导下使用Seldinger技术进行，在血管前壁进行穿刺。

与经皮穿刺置管相比，心脏术后休克患者（PCS）主要采用外科切开置管，血管并发症较少。一项研究探索了同一中心经皮插管和手术切开插管对肢体缺血的影响，其发生率并没有明显差异。

（3）插管位置选择

股动脉穿刺可根据本中心和术者的喜好选择单侧或双侧。最合适的pV-A ECMO插管位置还没有定论，但由于可减轻血管压迫、避免灌注流量减少及静脉充血，双侧腹股沟插管可能更好。

（4）远端灌注插管（DPC）

ELSO指南指出，如果下肢远端动脉血流不足，则在远端股浅动脉直接切开放置一灌注管，或在胫骨后动脉内逆行灌注。

最常用的预防策略是在股浅动脉近端经皮植置入DPC。既可以在超声或透视下进行，也可以外科切开插管。最近的荟萃分析中显示，通过外科切开置入DPC，肢体缺血发生率较低。

图4. V-A ECMO中可能的对侧置管:

双腹股沟置管联合手术/经皮入路

（5）双向插管

最近，为了解决远端肢体缺血，研发出一种新型双向股动脉插管并在15例CPB患者中进行试验。该插管与标准股动脉插管相似，具有120度角侧孔作为顺行灌注，以减轻插入点以下股动脉受压。在15例接受NIRS检查的患者中，有14例患者的远端血流充足，无缺血性并发症。经皮插入此种双向插管的研究正在进行，如果证实在长期V-A ECMO支持中应用的可能性，就可能为临床提供多种不同的灌注方法。

6.  ECMO拔管撤机策略

Danial等人发现经皮插管组撤管后的血管并发症发生率高于切开插管组(14.7% vs. 3.4%，p < 0.01)。这个结果并没有得到现有文献证实。外科手术闭合可提高撤管安全性、减少出血、假性动脉瘤形成，可检查远端血流，并在血管损伤时修复血管。建议在撤管后立即检查远端动脉搏动和远端血流，因为栓塞通常发生在撤管后不久。

V-A ECMO撤机准备时也会减少远端灌注管血流，因此即使有远端灌注导管存在，长时间的低ECMO流量仍可能导致缺血，因此应该缩短撤机准备的时间。

7. 治疗

决定V-A ECMO期间肢体缺血治疗的关键是识别无法存活的肢体，判断缺血是否可逆是主观的(主要基于软组织的外观和坏死组织的数量)。通常，只有在保守治疗失败后才能确定，但症状出现的时间越长，保肢的可能性就越小。

根据血管外科学会标准，多普勒动脉信号的丢失表明肢体受到威胁(II期)，动脉和静脉多普勒信号缺失表明肢体可能受到不可逆损伤或无法挽救(III期)。

ECMO中股动脉插管造成的肢体缺血在很大程度上是暂时的、完全可逆的，只要取出插管或置入DPC即可。在一小部分患者中，肢体缺血是不可逆的，难治性肌肉损伤最终导致截肢(高达14%的病例)，甚至导致患者死亡。当缺血被认定是不可逆的，截肢不应延迟，因为组织坏死可能增加败血症、出血、难治性酸中毒和全身释放有毒介质的风险。

图5. 具体治疗流程图

在V-A ECMO外周插管病例中，肢体缺血仍然频繁发生，如果不采取预防措施，并发症的后果可能对生存或长期功能结果产生不利影响。为了降低V-A ECMO患者肢体缺血的发生率，改善结局和预后，必须制定严格的监测方案，及早发现，及时干预，保证足够的外周血流量。

V-A ECMO是一种复杂、资源密集型和高风险的机械支持。未来的研究应该集中在并发症上，为不同预防和治疗策略的有效性提供更多指导，以进一步提高生存率。

本期文献回顾：张巧妮

中国医学科学院阜外医院