ECMO在感染性休克中的应用

Extracorporeal Membrane Oxygenation for Septic Shock

Lars Falk, et al. Crit Care Med. 2019 May 31. doi: 10.1097/CCM.0000000000003819.

1、重症患者出现感染性休克有较高的死亡率。

2、ECMO在成人感染性休克中的应用尚有争议。

为描述一高ECMO容量中心接受ECMO治疗的感染性休克人群（可合并急性呼吸窘迫综合征、细胞毒性心力衰竭或血管性休克）特征。

研究设计：高ECMO容量的单中心回顾性观察性研究

研究中心：

-每年接受大约90例患者的高容量ECMO中心。

-自1992年起为ELSO组织成员，并自2007年以来连续被评为优秀。

-覆盖对象为瑞典1千万的居民群体。

-覆盖芬兰与爱尔兰的儿童群体。

- 涵盖转运机构，有80%的患者在其他医院首诊并插管转运至该中心进行下一步ECMO治疗。

适应症

 V-V ECMO：PaO2/FiO2＜60-80mmHg

 V-A ECMO：积极液体复苏后出现一下情况中任意一项：持续性血乳酸大于5mmol/L；混合静脉饱和(Svo2)小于55%；或心脏指数小于2L/min/m2(> 1小时)；心室功能快速恶化；难治性心律失常；血管活性药物评分VIS大于50(> 1小时),大于45(> 8小时),或心肌炎时大于40。

 ECMO设备及其他监测手段

-泵：Centrimag (St. Jude Medical Europe, Zaventem, Belgium)或者Cardiohelp (Maquet Cardiopulmonary AG, Rastatt, Germany)。

-氧合器：Hilite 7000LT (Medos Medizintechnik AG, Stolberg, Germany)或者Quadrox (Maquet)。

-插管：外周插管。右侧颈静脉插管：19–21F/18cm, 23F/25cm, 17–29F/50cm (Medtronic International Trading Sàrl, Tolochenaz, Switzerland), 或者25F/38cm Maquet HLS (Maquet Cardiopylmonary AG, Rastatt, Germany)。股动脉插管：15F/17cm, 19–21F/18cm Bio-Medicus插管。远端灌注插管：V-A ECMO患者均置入6F或8F插管下肢远端灌注插管。双腔管：Avalon Elite 31F (Maquet)。

-引流参数：达到差异性紫绀最小化。

-抗凝：肝素抗凝，维持aPTT在1.5-2倍正常值。

-ECMO流量：3.0-5.0L/min，维持V-A ECMO膜前氧饱和度大于65%（V-V ECMO 大于70%）。

-监测心电图与超声心动图。

-药物：使用缩血管药或/和扩血管药维持MAP＞65mmHg。持续泵入β内酰胺类和万古霉素抗感染。

数据收集

- 收集2012年1月至2017年12月收治的成人感染性休克患者数据。

  纳入标准：年满18周岁；接受ECMO时出现感染性休克(国际疾病分类，第十版[ICD-10]: R65.1, R57.2)；符合“Sepsis-3”标准；存在心脏循环衰竭，需要VIS大于50 (www.ecmo.se)的血管活性药物支持达到65mmHg以上的MAP；以及ECMO启动时器官低灌注

  排除标准：在整个ECMO运行期间未在该中心治疗的患者和ECMO启动时正在进行心肺复苏(CPR)的患者。

  数据：记录年龄、性别、BMI、共病、败血症发生时间、分离病原体/s、感染部位。ECMO决策时，记录动脉血气，循环通气参数和超声心动图。建立ECMO时，计算简化急性生理评分(SAPS-3)和序贯器官衰竭评估评分(SOFA)，记录24小时内使用血管活性药物、ECMO模式和CPR。超声心动图对心功能进行了评估。记录以下实验室指标:WBC、p-C反应蛋白和p-降钙素原；对抗生素覆盖率进行重新评估，并对患者使用至少一种针对已识别或怀疑的(经验的)病原体有效的抗生素进行治疗。记录治疗期间的所有不良事件。

结局

- 主要结局是从ECMO中心出院后的生存率、医院生存率和至少随访6个月的生存率。

- 次要结局为ECMO支持时间和ECMO相关并发症。

统计分析

  数据以中位数(四分位数范围[IQR])表示，除非给出平均值±标准差。对非参数数据进行Mann-Whitney U检验。分类资料采用Fisher精确检验。标准化死亡率由观察到的医院死亡率计算，估计死亡率由SAPS-3评分中位数计算。随后，可以计算出需要治疗的人数。p值小于0.05为显著性。

Fig 1: 37名患者纳入研究。

Table 1: 感染与脓毒症相关变量

73%的病例血培养呈阳性。54%的患者以肺部为主要感染部位

Table 2：革兰氏阴性和阳性感染的分布

细菌培养显示革兰氏阴性(G-)感染12例，革兰氏阳性(G+)感染20例。

G-组ECMO前对肾上腺素的需要量较高(p = 0.018)，但血管活性药物总用量基本相同（无统计学差异）。

Table 3：生存风险得分分析

  入院时左室衰竭(LVF)患者，大多采用V-A ECMO支持 (p < 0.05)。感染性LVF患者的射血分数为25%(20-30)，而非LVF患者的射血分数为52.5% (40-60)(p < 0.001)。本组LVF患者的住院生存率为90.0%，长期生存率为75.0%。非LVF患者相应的住院生存率为64.7% (p = 0.044)，长期生存率为47.1% (p = 0.081)。

   总体上，ECMO的生存期为81.1%，医院生存率为78.4%，长期随访(中位，46.1个月)的生存率为59.5%

   入院前接受心肺复苏的7名患者中有5名(71.4%)存活。在8例免疫功能受损患者中，1例在ECMO期间死亡，其余患者(87.5%)至今仍存活。医院存活者的SAPS-3中位数为85(80.5-95)，而死亡者为97 (87-100)，(p = 0.15)。死亡组器官衰竭多于存活组，分别为6例(6 - 7)和5例(4-6)，(p = 0.03)。

相对V-A ECMO，V-V ECMO与院内死亡率(50% vs 11%;p = 0.011)和全因长期死亡率(70.0% vs 29.6%;p = 0.026)相关。长期全因死亡率与建立ECMO时较重的多器官衰竭相关(6 [5-6]vs . 4.5 [4-6];p = 0.036)。

Supplemental Digital Content 2：ECMO特异性数据（表中显示了ECMO开始时的模式、转院距离、V-V与V-A模式的转换、ECMO并发症、ECMO治疗时间和死亡原因。数据以平均值(IQR)表示。）

  在8例记录的并发症中，有3例(38%)报告了呼吸机相关肺炎。两例患者出现插管部位出血，两例患者的插管下肢出现缺血（V-A ECMO），需要手术治疗。所有在ECMO治疗期间死亡的患者都是因颅内事件(大出血、缺血或疝)治疗无效而撤除ECMO治疗。

1、  在分布性感染性休克中，V-A ECMO通过限制全身缺氧的消极作用以支持循环。

2、在感染性休克中，低血压可伴有无乳酸或轻度乳酸升高。ECMO可能通过增加氧的输送来改善组织缺氧有助于缓解这种情况。

3、 V-V ECMO也可以帮助供氧。V-V ECMO有助于提高肺氧合功能的敏感度，它可能通过增加冠状动脉内的氧合以改善灌注，从而改善心功能。

4、在本研究的17例分布性休克患者中，70.6%存活出院。不仅是心脏功能受损患者，对于保留心肌功能的分布性感染性休克患者，也建议建立V-A ECMO支持。

     对于分布性感染性休克和感染性休克合并高死亡率细胞毒性心力衰竭，外周插管ECMO支持或有益于提高医院生存率和长期生存率。并且需要在有感染性休克患者治疗经验的，高ECMO容量中心建立ECMO。

本期文献回顾：高思哲

中国医学科学院阜外医院