重症超声之循环辅助（ECMO）

重症超声之循环辅助

各位同仁：

重症超声用于重症病人评估及检查能极大的提高临床救治效率、减少临床失误。近年更是发展迅速，在各级医院的急诊、ICU相继开展，为急诊和重症医师广泛接受。毋庸置疑，重症超声很快会成为所有急诊与重症医师所依赖的基本工具之一。

循环辅助技术已成为各种原因导致急性循环和(或)呼吸衰竭的抢救性治疗首选辅助方式，越来越多的应用于呼吸衰竭、循环衰竭和体外心肺复苏。其中，体外膜肺氧合（ExtraCorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）技术作为一种可经皮穿刺置入式循环辅助装置，因具有置入简便、价格低廉、同时兼有双心室联合呼吸辅助作用等优点，近年来广泛用于各种原因导致的急性循环衰竭、心源性休克患者的抢救性辅助治疗。已成为ICU机械循环辅助的主要模式，它可在机体发生严重循环和呼吸衰竭时提供足够的血流灌注和氧供，为器官功能恢复或过渡至手术、移植争取时间，是一项积极有效的挽救性治疗措施。在ECMO建立和运行过程中，需要对血管条件、管路位置、容量状态、心肺功能、血流动力学变化进行精细化的监测和判断，但这类患者往往因为极度危重难以转运和接受频繁的检查。重症超声具有可视化、无创、动态、快速易得的优点，在ECMO实施过程中具有无可比拟的价值。

如下是一个重症超声与ECMO精妙结合成功救治危重患者的实战病例。

女性，31岁，因“停经34+周，胸闷气急半天”急诊入院。患者无明显诱因出现背部剧痛，伴胸闷，气急，呼吸困难。入院查体：体温36.0℃，脉搏124次/分，呼吸24次/分，血压78/45mmHg，心率124次/分，律齐，心音偏低，未闻及病理性杂音；双肺听诊无殊；腹隆，浮肿（-）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎心115次/分，胎方位LOA，先露头，浮，宫缩无，胎膜未破。既往有房缺修补术24年，脊柱侧弯20年。

重症超声发现主动脉窦部内膜片随血流飘动，首先考虑主动脉夹层，行主动脉CTA确诊。MDT讨论后急诊全麻下剖宫产+体外循环+Bentall术（主动脉带瓣管道+左、右冠状动脉移植）。

重症超声能帮助临床医师早期发现问题

决定治疗策略。

图1

术后6小时患者循环恶化，心率114次/分，血压58/44mmHg（肾上腺素1.2ug/kg.min，去甲肾上腺素0.64ug/kg.min）并继续下降，乳酸进行性上升至17.4 mmol/L。按CCUE流程行重症超声检查：下腔静脉增宽，右心无增大，左心扩大，全心收缩功能严重低下（simEF 0.15），心包和胸腔内未见明显积液，两肺广泛水肿。考虑心肌顿抑，顽固性心源性休克，为保证全身灌注，为心功能恢复创造机会，急诊床边行VA-ECMO。

明确ECMO的应用指征，重症超声功不可没。

紧急行超声引导下ECMO置管。患者脊柱侧弯，胸腹部大血管解剖移位明显，超声定位引流管于下腔静脉右心房开口处，回血管在髂总动脉，顺利运转ECMO，MAP上升至84mmHg（平流），全身血供改善，但回血管下肢远端皮肤仍苍白，皮温低，超声引导下行股浅动脉灌注管置入，远端血供改善。随后动态监测心脏超声，发现左心室呈蠕动、血流淤滞、心腔有逐渐扩大趋势，考虑左室过负荷，进一步发展可使冠脉和心内膜下缺血进一步加重、肺水肿难以控制、甚至心内血栓形成和远期扩张性心肌病风险，因而有必要尽快采取措施减轻左室过负荷。床边超声引导下植入IABP，平流血流转为博动血流（血压125/85mmHg）、左心输出量有所增加、血管活性药物逐渐减量，病情恶化得以遏制。

图2

图3

重症超声引导让ECMO、IABP管路置入及定位变得简单可视，抢救治疗措施得以快速和顺利推进。

ECMO改变了患者的血流动力学特点，因而CVP, PICCO, SWAN-GANZ导管获得的数据准确性下降，而此时超声是最优的血流动力学监测手段。ECMO期间应用重症超声动态评估容量状态、心功能变化及并发症情况。保证恰当的容量状态；监测患者左心收缩逐渐改善，心输出量渐增；管路无移位；肾脏灌注良好，血管阻力逐渐恢复；监测脑灌注尤其是在IABP应用时良好；子宫及胸腔手术创面无明显出血；肺水肿减轻。拔除气管插管后行清醒ECMO。ECMO第四日开始下调血流量，进入撤离程序。下调血流量过程中继续重症超声动态监测容量、心功能及脏器灌注变化。第八日左心收缩进一步改善，心脏超声提示simEF 上升至47%，VTI 14cm，成功撤离ECMO。