外科手术与ECMO：治疗急性肺栓塞的两大利器

首都医科大学附属

北京安贞医院

肖宇

急性肺栓塞(PE)可诱发右心室衰竭，因此PE的发病率和死亡率很高。有证据表明外科治疗(外科血栓清除术或ECMO) 是安全有效的。

本研究的目的是评估外科治疗急性肺栓塞的安全性和有效性。

在2005年至2019年期间，比较外科血栓清除术和/或VA ECMO对大面积PE (MPE)和高风险亚大面积PE (SMPE)的影响。右心室功能恢复被定义为包括中心静脉压、肺动脉收缩压、右/左心室比和右室面积变化率的改善。

PE处理流程图如下。

136例PE患者中，92例为SMPE, 44例为MPE。基线资料如表1：其中MPE患者和SMPE患者在人口统计学和合并症方面相似，MPE人群中的非裔美国人和罹患COPD的比率更高。

MPE患者更常出现晕厥（59.1% [26/44] vs. 25.0% [23/92]；格拉斯哥昏迷评分≤4分(22.7%[10/44]vs. 0%[0/92])，溶栓失败(18.2%[8/44]vs. 4.3%[3/92]);p=0.008)。43.2%的MPE患者(19/44)进行了术前心肺复苏。该表2表明，MPE组比SMPE组出现晕厥、低血压、心动过速、术前心肺复苏和精神状态严重萎靡的比例更高。

如下表3 ，术前和术后采用经胸体表超声评估右室功能。术前和术后肺动脉收缩压（PASP）在MPE组中显著更高。MPE组术前右心室径比异常，且比SMPE组高。术后，两组患者的右心室/左心室比率均恢复正常。比较术前和术后右/左室比的变化情况，均有明显下降，说明右心室功能改善。尽管两组患者都有所改善，但MPE患者的改善要大于SMPE患者。两组术前右室面积变化率（FAC）均异常，提示严重右心室功能障碍。两组术后FAC均恢复正常，且术前和术后值有明显变化。共76名患者术前和术后均有可观察的经胸超声心动图，并进行了TTE测量。

大多数SMPE患者接受外科血栓清除术(98.9%[91 / 92])，而MPE患者更多使用ECMO辅助(ECMO比例40.9%[18 / 44]，血栓清除术59.1%[26 / 44])。右心功能改善表现在中心静脉压下降(23.4±4.9到10.5±3.1mmHg)，肺动脉收缩压下降(60.6±14.2到33.8±10.7mmHg)，右/左心室比率下降(从1.19±0.33到0.87±0.23，P<0.005);和右室面积变化率(从26.8到41.0;p < 0.005)。表4，在两组中，肺栓塞血栓清除术是最常见的主要治疗方式，血栓清除术后必要的ECMO支持率很低。在MPE队列中，ECMO更常用作为一种主要治疗方式，其后续手术血栓清除术的发生率也较低。表5 肺动脉漂浮导管的血流动力学监测，在这两组中，术前的数值都预示着严重的右室功能障碍，但术后的数值都恢复了正常。MPE组患者术前中心静脉压显著高于SMPE组。

队列中总体死亡率为4.4%(6/136；SMPE, 1.1% [1/92]；MPE, 11.6%[5/44])。亚组分析显示，发病率和死亡率与术前心肺复苏高度相关。表6反映出较高的敏感性，死亡率、血液净化、机械通气>72h和红细胞输注在MPE组中比例较高且具有统计学差异。

表7 根据患者术前是否接受心肺复苏（CPR）来比较术后发病率和死亡率。该表的目的是确定心肺复苏与预后的关系。在CPR人群中，死亡率、卒中、肾衰竭、机械通气> 72小时、红细胞输注以及心脏术后ECMO支持比例较高，且具有统计学差异。

MPE及高危SMPE患者中手术治疗对于改善右心室功能是安全有效的。