急性心肌梗死患者行 PCI 和 ECMO 术 1 例急救护理

作者简介： 叶卫国（1985—），男，主管护师，本科，主要从事急危重症护理工作。

通信作者： 朱明丽（1974—），女，副主任护师，本科，主要从事重症护理工作。

急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉发生闭塞导致供血急剧减少甚至中断， 心肌处于严重且持久缺血状态甚至坏死， 严重者可导致心脏骤停［1］。早期急诊经皮冠状动脉冠脉介入治疗（PCI）能及时打开心肌梗死相关血管、重建冠状动脉血运，是 AMI 的重要治疗手段［2］。 对于血流动力学不稳定或心跳骤停后经传统心肺复苏无效的 AMI 患者，可应用体外膜肺氧合（ECMO）进行抢救治疗［3］。2018 年 9 月，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治 1 例 AMI 心跳骤停后心肺复苏患者， 予急诊行 PCI 术和主动脉内球囊反搏（IABP）治疗后，因不能维持有效循环而再行 ECMO 治疗，经过整体治疗和护理后，患者康复出院。现将总结如下。

患者，女，40 周岁，于健身房健身后出现胸闷、大汗淋漓，立即送至就近医院即出现意识丧失、大动脉搏动消失，医护人员立即行胸外按压、气管插管等抢救治疗，患者恢复自主心律。为进一步治疗，遂由救护车经绿色通道急送至我院急诊。入院时，患者呈昏迷状态， 双侧瞳孔大小为 0.4 cm，对光反射消失。

心电图示：窦性心动过速，房性期前收缩，I、AVL、V2~V5 导联 ST 段呈弓背型抬高，V1、V6 异常 Q 波，完全性右束支传导阻滞；心肌肌钙蛋白 I＞80 ng/mL。经专科医师确诊为急性广泛前壁心肌梗死，在 CT 排除脑血管意外后，予以抗血小板、稳定斑块药物治疗。紧急将患者送至导管室行冠脉造影术，冠脉造影示：左主干未见显著狭窄，前降支近段闭塞，回旋支和右冠脉未见明显狭窄，紧急行前降支 PCI 术。

同时，按心电触发 1∶1 频率进行主动脉内球囊反搏治疗。冠状动脉闭塞处血管开通后，为保证全身血流灌注，在征得家属同意后立即在导管室建立静动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），为心功能恢复创造机会，术毕将患者转至 ICU。入 ICU 后，患者主要接受肺保护策略机械通气治疗， 根据患者心功能及时调整ECMO 参数，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）、精细化容量管理，遵医嘱予以脑复苏、减轻脑水肿、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、抗感染等药物治疗，并积极预防处理各类并发症。患者入ICU5d后神志恢复正常， 第6天测左室射血分数为 52%，予成功撤离ECMO，第7天撤离有创性呼吸机治疗，第10天撤离 IABP 治疗，第18天患者康复出院。

医院在接到收治患者的电话后，立即启动紧急医疗行动小组， 急诊科、心内科、导管室、ICU医务人员迅速集结，做好接收患者准备。患者由绿色通道进入急诊，护士立即给予心电监护，并完善心电图、急诊电解质及心肌酶谱、凝血功能等检查；予以留置胃管；在确诊为AMI后及时给予鼻饲相应药物以抗血小板凝聚。由于AMI患者发病快、病情重、变化迅速，家属存在不能接受事实等消极心理情绪［4］。因此，护理人员在积极配合治疗同时，也要做好家属的解释工作，该患者家属在护士与其沟通后配合良好。

做好充分物品、药品、人员准备后，立即将患者从急诊科转至导管室，途中严密监测患者生命体征和便携式呼吸机各项参数等， 确保患者生命体征稳定。患者刚出急诊电梯后， 心电监护示室颤，急救团队立刻实施现场急救，医师立即给予电除颤1 次，随同的男护士立即予 5 个循环 CPR 后，心电监护显示窦性心律。将患者送达导管室后，急诊科护士快速与导管室护士将患者平稳搬运至手术台， 并做好患者的各类交接。

患者在导管室建立ECMO后需转回 ICU 治疗，而ECMO稳定转运是维持患者生命的基本保障。转运前，根据转运核查单逐项检查转运的用物、仪器、药品、转运人员（ECMO 团队成员）等，再次检查患者 ECMO 动静脉导管、IABP 导管是否固定妥当，并通知医院保卫部门做好转运线路的准备，确保转运线路通畅。转运过程中，严密关注患者生命体征及有无恶性心律失常的发生，同时做好患者呼吸机、ECMO及 IABP 各类管道的维护，患者最终安全转运至ICU。

2.3  PCI、IABP 及 ECMO 建立过程中的抢救护理配合

在 PCI、LABP、ECMO手术过程中应严密观察患者心电监护情况，及时识别、处理各类心律失常和心室电风暴（VES） 现象，备临时起搏器和除颤仪［5］。在行前降支 PCI 术开通血管后，患者出现室性心动过速，考虑再灌注引发的心律失常，遵医嘱予利多卡因注射液100mg 静脉注射后好转。在启动建立 ECMO 医嘱后，ECMO 团队成员迅速进入抢救状态，及时完成 ECMO 管道安装与预先准备，并建立患者左股动脉 ECMO 和右股静脉 ECMO 置管，第一时间为患者实施 VA-ECMO 治疗，总共耗时 33 min。

患者急性心肌梗死后曾多次发生心跳骤停，医护人员应及时给予高质量的心肺复苏并做好脑复苏。脑细胞在缺血、缺氧4～6 min 即发生不可逆损害［6］，而脑复苏的关键是减少脑细胞耗氧量及保证脑组织的灌注［7］。患者入院后第一时间给予头部置冰帽进行脑保护，通过降低体温减少脑细胞耗氧量，从而保护脑细胞及预防脑水肿。医疗救护团队在患者多次心搏停止后均立即进行了胸外心脏按压，保证了脑灌注的连续性。

ECMO 成功运行后继续通过水箱温度调节来维持患者相对低体温状态，以降低脑代谢、促进意识恢复，ECMO 治疗早期阶段（24～48  h 内） 控制体温为 35～36℃，ECMO 治疗中后期维持体温在 36～37℃。患者入院时为排除脑血管意外行急诊头颅 CT 示脑水肿明显，为避免短时间内液体负荷过重，遵医嘱予降颅压、改善脑代谢药物治疗。患者入 ICU 后有轻度四肢抽搐， 考虑脑皮层缺氧致癫痫发生， 遵医嘱予抗癫痫药物微泵持续注入后好转。患者于入 ICU 后第 5 天神志恢复正常。患者清醒后异常紧张，护理人员通过 ICU 意识模糊法（CAM- ICU）对患者进行系统性的谵妄筛查，发现患者有轻度谵妄。

对此，护理人员通过减轻环境中嘈杂的声音等来帮助患者更好地休息，以提高患者的舒适度。为减轻患者对病情的恐惧焦虑、呼吸机的不适及有创操作带来的疼痛，采用程序化镇痛、镇静法对患者行镇痛、镇静管理［8］。患者清醒后第2天予以拔除了气管插管，次日患者谵妄情况好转。在整个治疗后期，辅以家属一起对患者过往记忆进行评估，患者除对心跳骤停时及如何入院这一阶段发生的事情不知外，未发现患者存在过往记忆缺失等问题。

患者心肺复苏后，早期血流动力学极度不稳定，加上 ECMO 产生的血流动力学复杂，因此，ECMO 参数的调节、血流动力学监测是 ECMO 运行期间所需要关注的重要环节［9］。在整个治疗过程中应严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度、动脉乳酸等情况， 同时做好 IABP 的护理。ECMO 治疗24 h内给予ECMO转速3 200转/min，维持流量4～4.5 L/min，中期维持流量3～4 L/min，ECMO计划撤机时，每6小时下调流量 0.5～1 L/min，直至流量在 1.5～2 L/min 运行2 h平稳则给予撤机，运行期间每小时记录 ECMO 转速、流量、气流量等情况。

每日行心脏超声和18导联心电图检查以评估患者左心射血分数和心电图演变趋势等。有研究表明，PCI术后观察ST段和T波的动态演变对于临床分析、指导治疗和判断预后有重要意义［10］。治疗第 2 天，患者左心输出量仍低，考虑急性失代偿性左心衰竭， 遵医嘱予以药物控制心室率以减低心肌耗氧。该患者早期反复出现室性期前收缩及室性心动过速，遵医嘱给予抗心律失常药物使用，并完善电解质检查，确保血钾浓度维持在 4.5 mmol/L 左右。

因心肺复苏及ECMO建立阶段的抢救，液体短时间内大量进入血液循环，患者早期容量过负荷，极易导致患者出现肺水肿、脑水肿、腹腔间隙综合征。因此，做好患者的容量管理非常重要。前24 h 应适当给予容量负平衡，之后出入量保证基本相当；当ECMO撤机后12 h，应避免一过性回心血量增加而引发心衰。该患者心肺复苏后，肾功能也有不同程度的损害，肌酐最高时达188μmol/L，遵医嘱行 CRRT治疗，同时严密监测患者肾功能及出入量情况，记录每小时尿量、24 h出入量，合理安排补液量及补液顺序，控制输液速率。同时，维持循环稳定、保证肾脏血流灌注，以防止肾功能进一步恶化。

ECMO 运行期间，机械通气管理也是其中一个重要环节［10］。 护理人员给予患者机械通气并采用肺保护通气策略，根据患者血气分析及自主呼吸情况进行参数调节。随着呼吸机辅助通气时间的增加，肺部感染的风险也在增加，对此，护理人员参照集束化护理方案预防呼吸机相关肺炎的发生［11］，同时关注患者肺自身氧合能力，避免因心功能逐渐恢复后肺氧合差导致头颅氧供不够。患者在 ECMO撤机后第1天行自主呼吸试验成功并予以拔除口插管，考虑 ECMO撤机回心血量增加可能会发生急性左心衰，予适当保持容量负平衡外，当晚予鼻罩使用行无创机械通气治疗，夜间患者有轻度烦躁情况，血气分析提示氧分压、二氧化碳分压正常，次日改经鼻高流量氧疗，24 h 平稳后改用双鼻腔吸氧并间断行氧气雾化治疗，期间指导与鼓励患者自行咳痰直至出院，患者未发生呼吸机相关肺部感染。

患者 PCI 术后，常规予以鼻饲抗凝药物，ECMO 治疗过程中全身行肝素抗凝治疗，故需严密监测患者凝血功能、血常规、活化凝血时间（ACT）等指标。该患者治疗期间ACT在169～204 s，血小板计数最低值为71×109/L。治疗第4天，患者左股动脉 ECMO 置管处有渗血情况，血管外科医师予收紧ECMO置管时预留的缝合线后，并予沙袋压迫置管处后好转，余未出现出血情况。血栓形成一般常见于ECMO膜肺处，尤其是ECMO后期阶段。护理人员定时用手电筒照膜肺情况，观察膜肺处有无栓塞形成；密切观察患者意识、瞳孔、足背动脉搏动及四肢皮肤温度等情况，注意ECMO置管侧下肢有无肿胀，警惕各类栓塞情况的发生。该患者未发生相关栓塞及肢体末端缺血等情况。

由于患者侵入性管道多，呼吸机的使用也增加了患者感染的机会。对此，予以患者实行保护性隔离，由专人管理，做任何操作前加强手卫生；及时观察置管部位有无渗出情况；观察患者体温变化，监测血培养及痰培养结果，遵医嘱合理使用抗生素；予以营养支持治疗以改善患者全身状况，提高患者机体免疫力。该患者治疗期间未发生相关感染情况。

通过本例 AMI 患者的急救护理得出，AMI 患者发生心跳骤停，及时行高质量的心肺复苏是患者成功救治的第一步；积极完善各项检查，及时处理各类心律失常，安全有效的院内转运，第一时间行 PCI 术，建立ECMO 维持有效循环保证患者脏器的基本灌注，均是患者入院期间急救护理的重点；而 ICU治疗期间做好患者脑复苏，严密血流动力学监测，实施精细化容量管理，加强有创与无创机械通气序贯性护理，强化抗凝整体护理，预防各类感染的发生，也是成功救治的关键。