掌握 ECMO 上机指征，生死一线或有不同
转自费森尤斯CRRT学社
自 1 月 22 日武汉大学中南医院首例应用体外膜肺氧(ECMO) 救治新型冠状病毒肺炎（COVID-19）危重症患者成功的消息被报道以来，ECMO 就被媒体冠以新冠肺炎危重症患者「救命神器」的称号。那么到底什么是 ECMO，它具体是怎么工作的？何时启动 ECMO？带着这些问题，今天我们就来认识一下这个「救命神器」——ECMO。
揭开 ECMO 的神秘面纱
ECMO 又称体外生命支持（ECLS），俗称「叶克膜」、「人工肺」，作为一种可经皮置入的机械辅助技术，可同时提供双心室联合呼吸辅助，目前主要用于危重症和急救领域中传统治疗无效时的急性循环和 (或) 呼吸衰竭患者，作为一种短期辅助和生命支持系统（工作原理如图 1）。
根据血液回输的途径不同，ECMO 主要有静脉到静脉 (veno-venous ECMO，VV-ECMO) 和静脉到动脉 (venous-arterial ECMO，VA-ECMO) 两种形式，前者仅具有呼吸辅助作用，而后者同时具有循环和呼吸辅助作用 1。
图 1 为 ECMO 的工作原理 2：
① ECMO 需要中央静脉插管（如股静脉）
② 通过离心泵的负压引流出静脉血
③ 正压泵入气体交换装置，称为氧合器或膜肺（大多数由中空纤维束组成）
④ 中空纤维中输送不同浓度的氧气
⑤ 静脉血在纤维之间进行气体交换（类似于肺泡-毛细血管膜的气体交换，CO2通过从血液扩散到纤维中被清除，而氧气通过纤维输送到血液）
⑥ 从而成为氧合血
⑦ 通过另一根静脉插管（如颈内静脉）返回右心房（V-V 模式）。
ECMO 通过提供足够的气体交换，允许医生降低机械通气的条件，从而减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI）。鉴于该作用机制，ECMO 在极重度 ARDS 患者中的应用可能扩展到更广泛的患者群体，包括但不限于肺炎、脓毒症、创伤、误吸、近溺水以及输血相关急性肺损伤 2。
由于 COVID-19 危重症患者常常合并 ARDS，因此 ECMO 此次被视为是救治 COVID-19 危重症患者的「终极武器」。
疫情期间大家最关心的问题——ECMO
的上机指征
危重型新型冠状病毒肺炎患者有时病程进展较快，如果患者经过规范的 ARDS 标准治疗仍然难以改善低氧状态，在缺氧造成多器官损伤或呼吸机设置过高之前及时启动 ECMO。
而 ECMO 的上机指征和模式如何决策，我们可以在近期发表的三篇权威性指导性文章中对找到答案（见表 1）。
表 1 上机指征及模式 3-5
从上述三篇文章推荐可见，对于 COVID-19 危重症患者启动 ECMO 治疗的时机、治疗模式的建议稍有不同。因此，《新型冠状病毒肺炎体外膜肺氧合支持治疗专家共识》6 建议，上 ECMO 之前，先给患者进行预后评估，得出一个呼吸体外膜肺存活预测（RESP）量表（见表 2）分数。
RESP 评分越高，提示患者的预计生存率越高。例如评分小于-8，患者预计生存率小于 30%，而评分大于等于 8，预计生存率则大于 90%。简而言之，RESP 评分越高的患者，优先给予 ECMO 治疗。
表 2 RESP 量表 6
因此在实际操作中，我们应根据患者的病情做动态评估，及时把握上机时机。相信随着 COVID-19 临床治疗与临床研究的深入，会有更多更为细致的指导性意见推出。
注意！使用 ECMO 治疗时不可忽略
这些问题 4,5
COVID-19 危重症病人的病情变化快，并且 ECMO 运行期间的管理要求严格，因此一旦采用 ECMO 治疗，就要进行细致的临床管理，才能使其发挥效用。
1. ECMO 放置过程：避免血管的损伤、评判置管的位置。
2. ECMO 治疗过程：需要常规监测患者意识、瞳孔、尿量、氧合、乳酸、血管活性药物使用的变化；密切监测凝血指标，警惕抗凝不足引起血栓形成或抗凝过度出现重要脏器的出血；定期监测血常规、尿常规、降钙素原（PCT）等感染指标及标本培养的变化，警惕感染的加重。
3. ECMO 机器使用过程：需要注意血泵工作的异常，应常备备用泵（手摇泵或电动泵）；长时间使用后，往往会出现氧合器功能的障碍，例如跨氧合器压力增高、气体交换效能下降、血浆渗漏和血液破坏逐渐明显等，这种情况需要更换氧合器或者尽早撤离 ECMO。
4. 糖皮质激素的应用：患者在 ECMO 支持可维持有效血氧浓度时，建议迅速撤退糖皮质激素的使用。
5. 镇痛镇静：接受 ECMO 患者需在镇痛基础上镇静。
2020 的开年充满了艰辛与挑战，面对全新的疾病，我们需要做足临床与知识的准备。ECMO 的合理应用能为危重型 COVID-19 引起的 ARDS 患者提供挽救性治疗，期望其在抗击 COVID-19 的战「疫」中真正起到「救命神器」的作用，让人们能够早日健康地徜徉在武大美丽的樱花海洋之中。
