VVECMO辅助下低氧血症
作者：贾明
单位：首都医科大学附属北京安贞医院
文章号：W139556 内容转载自365医学网
ECMO即体外膜氧合，作为一种安装相对简单便捷、可有效提供短期血流动力学及氧合支持的临时性机械循环辅助技术，近年在国际国内的临床应用数量迅速增长。
ECMO的原理是通过离心泵的驱动，经引流管从腔静脉系统将非氧合的静脉血引流至体外，在氧合器氧合并排出二氧化碳后，再通过灌注管注入体内，从而改善全身的氧供。在VV模式下可降低呼吸机条件、避免呼吸机相关并发症；在VA模式下，可替代心脏泵血功能，保证重要脏器灌注，维持生物学生命，为心肺功能恢复或进行后续治疗及决策提供时间。
我们应该正确认识ECMO在临床工作中所发挥的作用，首先ECMO是保证重要脏器的氧供并维持生物学生命，对原发病无治疗作用，所以严格意义上讲ECMO并非一种治疗手段，而是一座架在心源性休克、心脏骤停、顽固性恶性心律失常与心脏功能恢复、心脏移植或长期心室辅助、下一步治疗或决策之间的“桥梁”；其次ECMO是有创的，无论早期建立时还是机器运行过程中均会对人体造成一系列影响，诸如血管损伤、神经系统损伤、凝血功能异常、溶血、感染等；第三ECMO无论从原理还是放置都是一种相对简单的技术，凡熟练掌握动静脉穿刺技术的人员均可快速放置，如果有血管外科或心脏外科的支持则更容易开展；同时ECMO在其它治疗无效的生命危急时刻往往能创造奇迹，一个成熟的团队可以在15～30分钟内快速建立辅助循环，维持患者的生物学生命，为进一步治疗争取宝贵时间。
机体的氧供（DO2）取决于心排量（CO）与动脉血液中的氧含量（CaO2）,心排量与前负荷（容量）、后负荷（血压）及心肌收缩力（心脏功能）相关，而动脉血氧含量与血红蛋白水平及动脉血氧饱和度相关。氧耗（VO2）的计算公式为CO X（SaO2－SvO2）DO2，正常情况下DO2与VO2的比例为5∶1，当DO2与VO2的比例低于2∶1时机体将处于严重缺氧、无氧酵解的状态，乳酸水平明显升高，机体不能耐受。
VV模式时ECMO与患者的心肺呈串联状态，建立ECMO辅助后低氧血症主要与以下因素有关，第一患者的CO与ECMO流量（BF）不匹配，首先当ECMO流量稳定而患者处于高动力状态，CO明显增加时，回心的未经ECMO氧合的静脉血明显增加，从而导致低氧，解决的办法有降低氧耗及CO；其次当患者处于低心排状态时，一部分经ECMO的氧合血无法被心脏泵入肺、体循环而再次被引流回ECMO，产生再循环而导致低氧，解决的办法有提高CO或改为VAECMO模式进行辅助。第二VVECMO的再循环，再循环使ECMO回输的氧合血不能有效的进入右心，再循环量取决于BF与CO的比例（越高再循环越大）、腔静脉及右心血容量（容量越低再循环越大）、插管位置（ECMO引流管与回输管距离太近），解决的办法有适当增大引流管与回输管距离、采用多级插管(Multi－stage cannula)或双腔插管(Double lumen cannula)。第三肺内分流过多，严重ARDS中通气血流比（V/Q）失调导致的肺内分流显著增加，解决的办法有增加吸入氧浓度、镇静肌松、肺开放策略、一氧化氮吸入、俯卧位通气等。
VV模式下ECMO存在难以避免的再循环，应充分评估患者DO2与VO2是否平衡，避免单纯增加ECMO及呼吸机辅助强度。
