暴发性心肌炎患儿ECMO支持的临床结局-荟萃分析
转自小儿重症监护
暴发性心肌炎住院患儿ECMO支持的临床结局
摘要
通过荟萃分析，提供需要ECMO支持的儿童暴发性心肌炎的住院患者的生存率。使用Embase、PubMed、MEDLINE和Elsevier对2016年4月1日之前发表的文献进行检索，重点关注需要ECMO支持的儿童暴发性心肌炎住院患者的生存率，并排除仅报道成人患者的研究。使用由I2确定的固定效应或随机效应荟萃分析获得存活率的总结。总共分析6篇文献，共172名患者。报道中最低和最高生存率分别为53.8％和83.3％，累积率为107/172。计算的Cochran Q值为3.73，而异质性不显着(P=0.588)。I2值为0％。汇总估计率为62.9％，95％置信区间为55.3-69.8％。暴发性心肌炎常规治疗失败且合并心力衰竭的患儿应考虑VA-ECMO支持。共62.9%的暴发性心肌炎合并心源性休克和(或)心脏骤停患者经ECMO支持治疗后幸存下来，并顺利出院。
引言
暴发性心肌炎是一种以心肌自我溶解，心室功能障碍不可逆以及高死亡率为特点的疾病。尽管人们对这个疾病进行了深入的研究以及对这个疾病越来越多认知，但它仍是所有临床医师的巨大挑战。因为患者的临床结局不可预测，且临床表现多样化。急性暴发性心肌炎患者早期往往表现为非特异性流感样症状，病情迅速恶化，出现致死性心律失常、房室传导阻滞、心源性休克、心脏骤停等；往往需要血管收缩剂、主动脉内球囊反搏(IABP)，左心室辅助装置或机械循环辅助等支持治疗，但这些疗法往往对患者造成较大的身体负担且侵入性极强。相比之下，VA-ECMO是一种更容易操作和可逆的治疗措施，被用于患者康复或移植术之前的桥接支持治疗，因为暴发性心肌炎可能是可逆的。
ECMO主要应用原则是支持衰竭的呼吸和循环系统，由于症状迥异，缺乏明确的诊断标准，以及实践的差异使得难以达成ECMO支持治疗的共识。现在有很多关于成人的研究文献，但尚缺乏大规模的儿科临床研究。在这种缺乏大规模临床研究的情况下，荟萃分析是最佳的确定ECMO支持治疗存活率的方法。但目前为止尚未有关儿科暴发性心肌炎患者ECMO支持治疗的生存率的荟萃分析研究，本研究旨在填补这一空白。
结果
Fig. 1 Flowchart of studies from search to inclusion
Table 1 Characteristics of the included studies
Fig. 2 Funnel plot of included rate studies
病历分类 六项研究中有四项研究描述了暴发性心肌炎的诊断标准。第一项研究定义为有发热和病毒感染前驱病史后出现的急性和严重的心力衰竭；第二项研究则对131/514小儿急性心肌炎患者进行心肌组织活检和对79/514小儿急性心肌炎患者进行心脏MRI检查；第三项研究对4/24需ECMO支持的小儿急性心肌炎患者进行心肌组织活检；最后，第四项研究提到了急性心肌炎的临床诊断标准：病毒感染史，心脏功能不全和超声心动图检查提示左心室舒张末容积正常。 六项研究中有三项中定义了启动ECMO的标准。第一项研究ECMO启动标准：低血压(儿童为<60mmHg，婴儿<50mmHg)，IE (40 ug / kg / min)，心脏骤停需要CPR，药物治疗难以控制的心肺功能衰竭，以及包括室性心动过速在内的不受控制的心律失常和心室颤动；第二项研究ECMO启动标准：低血压(儿童为<60mmHg，婴儿<50mmHg)，≧2个正性肌力药物支持或IABP下仍有灌注不足；第三项研究ECMO启动标准：进行性严重心源性休克，在最大剂量正性肌力药物支持仍无无法纠正灌注不足。 六项研究中有两项中报告了以心脏骤停作为启动ECMO的指征。第一项研究表明4/13的心肌炎患者由于心脏骤停需要ECMO治疗。在第二项研究表明心脏骤停中7/10患者需要ECMO的指征。在六项研究中的两项中报告了以室性心动过速和心肺复苏作为启动ECMO的适应症。第一项研究报告了2/12例患者在ECMO前发生危及生命的室性心律失常。在第二项研究中35/75名心肌炎患者在ECMO启动前进行过心肺复苏，在23/35例在心肺复苏期间启动ECMO支持。 六项研究中有四项报告了ECMO支持的持续时间。第一项研究中中位数持续时间为7天(范围4-11天)；第二项研究中为171.5±121h小时；第三项研究则为100-408小时(平均209.9±82.4小时)；第四项研究报告了幸存者的ECMO中位数持续时间为6.3天(或4.8-7.8天)。 并发症 六项研究中有三项报告了与ECMO相关的并发症。在第一项研究中出现ECMO相关的并发症包括：8名患者(61.5％)出现插管部位出血，6名患者出现急性肾功能衰竭(46.2％)，5名患者出现脑死亡(38.5％)，2名患者出现肺出血(15.4％)，两名患者(15.4％)的插管部位感染，一名患者的Horner综合征(7.7％)和一名患者出现声带麻痹(7.7％)；第二项研究报告仅成人的心肌炎患者的ECMO治疗出现的相关并发症，在该研究中，31/75名患者(41.3％)在AFM发作前他们都没有肾功能异常，但在ECMO支持后均需要血液透析，16名(21.3％)有神经系统并发症，23名(30.7％)出现左心室超负荷，21例(28.0％)出现出血。在第三项研究中，3名患者在ECMO运行中出现以下并发症：危及生命的颅内出血，股静脉插管侧的短暂跌落，以及严重的双侧听力损伤(可能继发于利尿剂治疗)。 出院后随访结果 六项研究中仅2项研究对出院后对患者进行随访。在一项研究中，一名患者因持续的房室传导阻滞植入了永久起搏器，两名患者出现了扩张型心肌病，并且随后每次随访时都进行了超声心动图检查。在包括成人患者在内的48名幸存者队列中，2名患者在出院后死亡，其余46名患者的平均随访时间为66.8个月，且他们的心功能根据NYHA心功能分级为I级。 讨论 暴发性心肌炎(FM)是儿童和成人心血管疾病发病和死亡的重要病因。儿童经常呈急性疾病，且表现多种多样，从轻度的无明显症状到急性暴发性甚至死亡。确切的急性心肌炎的发病机制尚不清楚。一般来说，心肌炎病人约占美国儿科医院出院病人的0.05％。由于临床表现的多样性，心肌炎的诊断相对困难。急性暴发性心肌炎的诊断标准是：既往健康的儿童，突发性充血性心力衰竭；伴有超声心动图提示的心脏解剖结构正常，而收缩功能下降的心源性休克；它可以通过病理学证实，包括病毒检测和心肌活检。 总结 在患有心力衰竭的儿科心肌炎患者中，当常规疗法治疗失败的病例中，VA-ECMO应该被考虑作为进一步支持治疗的手段。共有62.9％的心肌炎患者合并心源性休克有或无心脏骤停，经ECMO支持治疗后成功出院。
