ECMO期间附加压力控制管路连接CRRT的研究
郭珊 天津泰达心血管病医院 体外循环科
严重心肺功能不全的重症患者,在接受ECMO支持治疗时,常会并发急性肾损伤(AKI)和液体超负荷。将CRRT装置连接到ECMO管路是一种简便的方法,其主要缺点之一是传输到CRRT装置上的正压或负压过大,从而造成不可预测的后果。本研究的目的是探讨CRRT装置压力控制及延长其使用寿命的方法。
研究对象:我们回顾了2013年1月至2016年12月在韩国首尔三星医疗中心使用ECMO治疗循环或呼吸衰竭的431例成年患者,调查了其中170例将CRRT装置连接于ECMO管路的患者
ECMO设备
根据患者病情决定ECMO模式(V-V、V-A模式)和插管方式。抗凝作用通过静脉泵入肝素实现,激活全血凝固时间(ACT)维持在180~220 s或维持活化部分凝血酶时间在55~75 s。疑似或确认HIT时,阿加曲班可替代肝素做为抗凝血剂。认定有活动性出血时,抗凝剂应停止使用。液体或药物直接由静脉输入或泵入,不从ECMO 加入。泵前静脉引流的负压、膜前压、膜后压不做为常规监测。
CRRT管路连接ECMO
自2013年后,我们将CRRT直接连接到ECMO管路中:入口(输入端)为ECMO泵后,出口(输出端)为ECMO泵前,通过鲁尔将CRRT与ECMO连接(图A)。2013年7月,我们在CRRT输入端,即与ECMO泵后连接处,附加了一条压力控制管路(内径1.5mm,长度30 cm),以控制ECMO传输至CRRT的过高正压,输出端直接与ECMO泵前管路相连(图B)。2013年11月后,我们在CRRT输出端(与ECMO泵前管路连接处),也附加了一条压力控制管路 (图C)。
关于压力控制管
通过在CRRT和ECMO连接处,在不影响滤器血流量的前提下接入内径更小(更细)的连接管(本文为内径1.5mm,长度30 cm)以增加压力的衰减来改变CRRT入路和出路的压力以适应CRRT设备,避免设备报警
CRRT管理
所有患者均应用CVVHDF(持续静脉-静脉滤过透析模式),根据临床需要调整超滤或透析液流速在1000-2000ml/h(25-35ml/kg/h)。置换液采用前稀释模式。给予静脉泵入肝素抗凝,如患者已经接受了全身肝素或阿加曲班抗凝,则无需采取额外抗凝措施。如患者由于出血不能全身抗凝,则给予萘莫司他局部或间断抗凝。根据指南推荐每72h更换滤器或血栓形成时更换。
数据收集和临床结果
患者的统计学资料、并发症、APACHE-II系统评分、患者接受CRRT治疗的病因、CRRT的设置和参数、抗凝方法及CRRT入口端和出口端压力从启动的第一天开始记录。在评价ECMO对CRRT的影响时,我们使用CRRT第一次启动后或更换新滤器后的压力值,以尽可能减少滤器对连接方式造成的影响。为了解决压力控制线是否影响CRRT管路压力这个主要研究问题,我们同时测量了附加压力控制线上的压力。实验数据从CRRT启动前、启动后24 h和启动后48h获得。在研究期间没有监测ECMO的管路压力。
一般情况
170例接受ECMO支持的CRRT患者(见表1),APACHE II评分平均为23(15-30),心源性休克(34%)和心肺骤停(34%)是需要ECMO支持的主要原因,其次是呼吸衰竭(23%)和脓毒血症性休克(7%)。ECMO的插管方式以静脉动脉(VA)为主(75%)。
CRRT启动
16例(9%)患者未附加压力控制线(无压力控制组),36例(23%)患者在CRRT入口端附加压力控制线(单线压力控制组),118例 (77%)患者在CRRT入口端及出口端均附加压力控制线(双线压力控制组)。
无压力控制组因代谢性酸中毒启动CRRT发生率高于双线组。另外,无压力控制组的血流量、透析液流量和置换液流量均高于双线组。然而,三组之间的药量和液体平衡没有统计学差异。与单线组和双线组相比,无压力控制组更常用的是区域性萘莫司他抗凝;然而,大多数患者接受的是肝素抗凝,这在三组之间没有显着性差异。与双线组相比,CRRT启动时,单线组血清HCO3-水平为低(见表2)。
CRRT参数、不同连接方式的临床结果
无压力控制组(163 mmHg)与单线组(−37 mmHg)和双线组(2 mmHg)比较,其入口端压力中位数较高(P<0.0 5)。双线压力控制组的滤过压、废液压和静脉压的中位数均高于其他俩组。三组患者从CRRT启动至治疗后24和48h,血小板、乳酸脱氢酶、血浆血红蛋白含量组间比较无统计学差异(见表3)。
双线压力控制组CRRT装置寿命中位数为45 h(29.0-63.7),高于单线组的23 h(11.6-31.8)及无压力控制组的21.8 h(15.0-34.6)。当CRRT启动72h后,Kaplan-Meier生存率曲线显示:双线压力控制组的滤器寿命明显高于无压力控制组和单线控制组(P<0.001)。
CRRT装置Kaplan-Meier生存率曲线
三组患者组间比较,ECMO相关并发症发生率无统计学差异 (P>0.05)。虽然双线压力控制组ECMO支持时间中位数较长,但其住院死亡率低于单线组(见表4)。
用比例风险回归模型对72h内更换管路的概率进行单变量和多变量分析的结果显示,调整潜在混杂因素后,双线组CRRT管路更换率较低(调整HR 0.39,95%CI 0.25~0.60)。其他与72h内需更换管路的独立相关因素有:ECMO模式、抗凝、滤过压力和CRRT输出端压力。
目前的研究表明,连接于ECMO的CRRT使用额外的压力控制管路,是一种简单、安全的方法,它能控制压力并提高滤器的使用寿命。然而,仍需进一步的前瞻性研究,调查两种体外系统的配置及其对ECMO血流动力学的影响。
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