成人ECMO患者的凝血因子水平与潜在凝血酶生成模式

Coagulation Factor Levels and Underly in

Thrombin Generation Patterns in Adult Extracorporeal Membrane Oxygenation Patients

Michael Mazzeff, et al.

Anesth Analg. 2019 Jun 17.

doi: 10.1213/ANE.0000000000004275.

成人ECMO患者的凝血因子水平和潜在凝血酶生成（TG）模式尚无详细研究。尽管全身抗凝，但在ECMO期间发生接触激活，从而导致促凝和抗凝因子的消耗。此外，一半的ECMO患者血液样本血栓弹力图示凝血时间延长，表明促凝因子缺乏可能导致ECMO诱导的凝血异常（EIC）。

假设成人ECMO患者的促凝因子和抗凝因子之间存在不平衡，导致TG模式异常。

测定20名患有心源性休克成人VA ECMO患者在ECMO第1或第2天，第3天和第5天促凝和抗凝因子水平。用校准的自动血栓图测量潜在的TG模式和活化蛋白C的敏感性。将包括滞后时间，峰值TG和内源性凝血酶潜能（ETP）的TG参数与5个正常血浆对照（3男2女）进行比较。将凝血酶调节蛋白（TM）添加到样本中以评估活化蛋白C的抵抗。ETP值分为2个阶段：促凝（ETPp）和抗凝（ETPi）。

1. 表1：20名成人患者资料。

ECMO的中位持续时间为9天（7-11天），住院死亡率为30.0％。队列中的9名患者（45.0％）在ECMO期间出血并发症，1名患者（5.0％）患有血栓性并发症，是氧合血栓形成。在前5个ECMO日期间，患有氧合血栓形成的患者的AT水平在24％和49％之间，蛋白质C水平在29％和56％之间。

2. 表2和图1：患者促凝因子、抗凝因子和凝血激活标志物水平。 

表2还显示了在每个研究时间点具有正常参考范围内因子水平的患者的百分比。凝血因子FII，FV和FX在前5个ECMO天均增加，表明这些因子的消耗最小（分别为P = 0.022，<0.001和<0.001）。FXI水平处于低正常范围，并且在ECMO期间没有显著增加（P = 0.093）。所有研究时间点的FVIII水平都很高，并且在前5个ECMO日内没有变化（P = 0.766）。抗凝血酶（AT）水平在所有时间点均较低，但在前5个ECMO日增加（P = 0.002），蛋白C水平也增加（P = 0.014）。血小板计数平均值从第1天的108×109 /L下降至第5天的平均值上84×109 /L（P = 0.003）。在前5个ECMO日期间，凝血酶-抗凝血酶（TAT）复合物和D-二聚体水平没有变化（P = 0.590和0.644）。在所有时间点，TAT复合物和d-二聚体水平均高于其报道的参考范围。

3. 表3:ECMO患者和正常对照血浆样品中的潜在TG模式。

在前5个ECMO日期间TG参数没有显著的时间变化（对于TG随时间的所有比较，P>0 .05）。

      图2：ECMO和正常血浆样品的TG模式。

与对照血浆样品相比，ECMO患者的滞后时间延长（表3和图2A）。ECMO第1天或第2天滞后时间的平均差异为6.0分钟（99％CI，2.8-9.2），第3天为5.0分钟（99％CI，1.6-8.4），第5天为8.6分钟（99％CI，2.2-15.0）。与对照血浆相比，在所有研究时间点ECMO患者的峰值TG和ETP显著更高。ECMO第1天或第2天峰值TG的平均差异为193.4（99％CI，122.5-264.3），第3天为213.1（99％CI，129.5-296.7），第5天为195.1（99％CI，95.6-294.6），ETP的平均差异为ECMO第1天或第2天的970.4（99％CI，723.2-1617.6），第3天的980.2（99％CI，547.3-1413.1）和第5天的1208.1（99％CI，747.1-1669.1）。

用TM处理后，TG参数的变化更加突出，因为ECMO患者血浆对TM不敏感（图2B）。ECMO第1天或第2天滞后时间的平均差异为9.3分钟（99％CI，6.2-12.4），第3天为7.8分钟（99％CI，4.1-11.5），第5天为10.7分钟（99％CI，3.3 -18.1）。峰值TG的平均差异在ECMO第1天或第2天为233.0（99％CI，140.9-325.1），第3天为254.5（99％CI，148.1-360.9），第5天为244.2（99％CI，133.7-354.7）ECMO第1天或第2天ETP的平均差异为1322.5（99％CI，764.8-1880.2），第3天为1319.5（99％CI，766.9-1872.1），第5天为1428.7（99％CI，774.0-2083.4）。

4. 图3：分离成ETPp和ETPi期后ECMO患者和对照血浆样品的ETP。

表明ECMO患者和对照组之间ETPi的差异大于ETPp的差异。ECMO患者的ETP升高主要由较高的ETPi驱动。

因为该队列中几乎一半的患者患有肺栓塞，我们进行了敏感性分析，其中比较了肺栓塞患者和非肺栓塞患者的TG参数。肺栓塞患者和非肺栓塞患者的滞后时间，峰值TG或ETP无显著差异; 肺栓塞（PE）患者滞后时间的平均差异= -1.6分钟（99％CI，-6.3至3.1），峰值TG的平均差异 = 52.1（99％CI，-35.6至139.8），以及 ETP 的平均差异= 319.2（99％CI，-107.9至746.3）。

成人ECMO期间，促凝因子水平普遍正常或偏高，抗凝因子水平低。尽管TG延迟，但峰值TG和ETP在高FVIII和低AT和低蛋白C水平的情况下高于正常，对TM的抵抗也很明显。这些变化部分解释了成人VA ECMO期间高凝状态的可能机制。

本期文献回顾：靳雨

中国医学科学院阜外医院

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