手术室建立ECMO的扩大适应症（二）

转自体外生命支持分会ChELSA

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手术室建立ECMO的扩大适应症（一）

Extended Indications for Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Operating Room

Kelly B, Carton E

J Intensive Care Med. 

2019 Apr 23:885066619842537. 

doi: 10.1177/0885066619842537. 

[Epub ahead of print]

儿茶酚胺诱导心肌病中V-A ECMO的建立

纳入患者最大的一项研究来源于法国，共纳入34名患者。所有患者LVEF均较低，平均为30% （IQR 15%-40%）。其中，23例病人需要机械辅助支持，14例病人建立了ECMO，2例病人在V-A ECMO期间行肾上腺切除术。从心源性休克发作到V-A ECMO建立的中位时间为10小时（IQR 4-26小时）。V-A ECMO建立的原因有难治性心脏骤停（1例），反复室颤（1例），心源性休克（12例）。建立和未建立ECMO两组的90天粗估生存率无统计学差异。ECMO组疾病严重程度高，年龄较小，更容易接受机械辅助支持或血管活性药物。

严重急性肺栓塞（MAPE）中V-A ECMO的建立

MAPE的定义为新发的肺栓塞（PE）伴持续性低血压（SBP<90mmHg或SBP下降超40mmHg）超过15分钟。V-A ECMO①为稳定血流动力学和导管定向溶栓或手术栓塞切除术提供时间；②有助于右心室减压；③纠正MAPE导致的低氧血症。

一项纳入78例患者的系统性综述报道，平均ECMO支持时间4.47(±2.98)天，ICU时间19(±14.6)天。共43位患者接受ECPR，其中有22名患者存活，存活患者神经功能恢复良好。回归分析发现心脏骤停增加了17倍死亡OR值，83%患者经股动脉插管建立V-A ECMO。其中16例仅建立V-A ECMO未行后续治疗的患者均存活出院。作者的结论是，与其他导致心脏骤停的原因相比，因急性PE而出现心脏骤停的病人，建立V-A ECMO的病人存活率更高，这表明MAPE可能是V-A ECMO的良好适应症。

手术室ECPR

2015年欧洲复苏指南建议ECPR为一种急救治疗。ELSO推荐的ECPR适应症如下：起始心律为可除颤心律较理想，病变可逆，及时CPR，年龄<75岁。可逆性病变例如：急性冠状动脉综合征，PE，心肌炎，难治性可除颤心律。

慢性心肌病人是一类特殊群体，他们很有可能在围术期出现急性失代偿性风险，这些病人出现心源性休克的死亡率在50%-80%，而在这类病人建立机械辅助装置风险很大。与发病前心功能良好的病人相比，这类病人有更大的可能出现肾功能衰竭、肝功能衰竭、需要更多的强心药和更高的ECMO流量以满足器官灌注。在这类病人建立ECMO往往是作为移植桥接治疗或者决策桥接治疗，否则，需谨慎考虑。

产科病人中V-A ECMO的建立

一项针对妊娠期和围产期妇女中ECMO应用的系统性综述报道中，母子的生存率分别为80%与70%（包括V-A ECMO和V-V ECMO）。在17例接受V-A ECMO的患者中，几乎所有妇女存活，3名胎儿死亡。

 V-A ECMO常备于患有成人先心病或心肌病的妇女行剖宫产手术时，通常在全麻下剖宫产娩出健康婴儿之前，经股动静脉鞘插管。有病例报道，经股动静脉插管的一例高危腰麻剖宫产患者在分娩后出现心脏骤停，但在改完全麻后复苏、预后良好。当进行股静脉插管时，妊娠子宫可能限制引流，可能需要额外的上肢静脉插管来增加血流和器官灌注。ELSO指南建议氧气>70mmHg或SpO2 >95%伴PaCO2 30-32 mmHg，以保证胎儿循环。

V-A ECMO在高危心脏病患者中的应用

V-A ECMO在室速（VT）消融高危患者中的应用

在一项纳入64名患者的病例研究中，平均年龄63±5岁，LVEF 27%±9%。5名患者发生急性心衰，其中3例行移植手术，1例植入LVAD，1例死亡。其余患者出院。后续21个月的随访中VT复发33%，总生存率为88%（56例）。ECMO支持下消融后LVAD桥接治疗占6.9%，心脏移植桥接治疗占3.5%。研究结果建议V-A ECMO可选择性预先应用于VT消融术中的高危患者。

 V-A ECMO在结构性心脏手术高危患者中的应用

一组单中心病例，577名计划接受高危TAVR治疗的患者中，有54名（9.7%）老年患者接受了机械循环支持。37名为择期建立，17名为急诊建立，577名患者中仅6%建立了V-A ECMO。急诊建立亚组中累积全因1年死亡率(n=17)为73%,其中6名患者建立V-A ECMO。作者提出建立ECMO的患者一年死亡率高于既往TAVR研究中的对照组（常规治疗）。另一项纳入1794例TAVR病人的回顾性研究中，有14例建立V-A ECMO，无一人存活。从文献报道中可以看出，高危TAVR患者建立V-A ECMO可能与高死亡率相关，应充分做好术前评估。另外，在Mitraclip患者预先建立ECMO仅见于个别病例报告。

ECMO在免疫缺陷患者中的特殊应用

活动性癌症是ECMO的绝对禁忌症，因为该类病人长期预后不可知，且常存在抗凝疾病。与非癌症患者相反，在癌症患者中V-A ECMO治疗心源性休克的疗效优于V-V ECMO治疗呼吸衰竭的疗效。考虑到手术室中急症患者的情况，5年生存率低于50%的患者应被认为较不适合建立ECLS。造血干细胞移植病人也不适合接受ECLS。

当患者脱离V-V ECMO支持时，我们的目标是将患者转移到传统的呼吸机设置，并不会引起呼吸机诱导肺损伤，并允许及时和安全的拔管。不同的中心策略不同，但简单来说都是恢复传统机械通气的，适合病人生理情况的通气。然后通气流速减小最终停止，此时常见的不良事件是血栓栓塞。ECMO撤机的流程包括简单地取出静脉套管，缝合伤口，并按压20至30分钟。考虑到术中可能发生的肺不张，患者可在撤机后调高机械通气参数。

V-A ECMO撤机更复杂，因为患者可能有其他机械循环支持装置，如IABP或Impella装置，用于左室减压。常在ICU中撤机。撤机之前，患者需有充足心功能恢复的表现，动脉搏动应持续24小时，以显示主动脉瓣持续交替开放和关闭。患者应服用低剂量强心药，无严重肺病理改变，血氧部分浓度/吸入氧>100，代谢紊乱已被纠正。ECMO流量降至1.5L。通常情况下，在外科手术移除导管和修复动脉之前，应观察到由夹闭流入和流出导管出现30分钟或更长时间的血流动力学稳定。

ECMO的传统绝对禁忌症包括活跃期癌症,包括肾衰竭、肝衰竭的其他终末器官衰竭,年龄>65岁,较小复苏的可能性。

然而，随着经验的积累，技术的进步，以及相关的生存率的报道，这些绝对禁忌症可能不再绝对。除了同种异体HSCT受体发生的原发性肺衰竭或心脏衰竭，大多数以上绝对禁忌症现在将被视为相对禁忌症。

ECMO在复杂的头颈部手术、复杂的气管支气管和肺切除以及心肺移植的领域应用越来越广。高危妊娠和因儿茶酚胺中毒导致心脏失代偿的患者中建立V-A ECMO的病例系列报道了良好结局，这增加了V-A ECMO建立的适应症。V-A ECMO现已用于室性心动过速消融过程中维持心功能。

尽管难以在随机对照试验中明确ECMO是否能降低死亡率，但更多的病例选择手术室建立ECMO，使用ECMO以辅助许多复杂手术的研究领域正在不断扩大。

本期文献回顾：高思哲

中国医学科学院阜外医院