成人VA ECMO专家建议（一）

Venoarterial ECMO for Adults:

 JACC Scientific Expert Panel.

Guglin M, Zucker MJ, Bazan VM，et al

J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 19;73(6):698-716.

 doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.038.

在常规通气支持对比体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭（CESAR ，conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure)研究中证实ECMO效果优于常规机械通气支持后，近年来ECMO的应用数量逐年攀升。（图1）

图1：据国际体外生命支持组织（ELSO）统计，过去十年心脏ECMO辅助例数增加了1180%，例数从2007年前的每年不到200例增长到了目前的每年大于2000例。

静脉动脉(VA)-ECMO的适应症一直在发展之中，在过去的十多年中，主要的适应症从心脏术后的休克(由外科医生实施)发展为多因素心源性休克和/或心脏骤停(在包括心脏科医生在内的多学科小组的背景下或主要由心脏科医生进行治疗)。

中央插图 ECMO的“桥接”作用：对于VA ECMO来说，其应用特点为“桥梁”作用，即将心源性休克、心跳骤停、顽固性室性心律失常等 “桥接”至心功能恢复、心脏/肺移植、长期机械循环辅助装置或等待决策。

ECMO已成为心源性休克患者短期血流动力学支持的首选设备。表1将ECMO与其他短期支持设备从应用特点及优缺点等方面进行了比较。

表1 ECMO及其他短期支持设备的比较

ECMO是一种改良版的便携式心肺转流，能够支持患有顽固性心肺衰竭的危重病人达数天至数周。VA-ECMO管路通过引流管从右房或静脉系统引出非氧合血，由泵头驱动进入氧合器中进行气体交换，然后通过灌注管将氧合后的血液泵入静脉（VV）或动脉（VA）系统（图2）。VV ECMO提供呼吸的支持，而VAECMO既可以支持呼吸又可以支持循环。最初主要应用于小儿和呼吸支持，最近十年心脏支持取得了较大的发展。

心源性休克的血流动力学与VA-ECMO

      所有类型的心源性休克的左心室的血流动力学状况都可以用压力容积(PV)环来阐释。此环描述了单个心脏周期的4个阶段，并提供有关收缩和舒张特性、心脏做功和心肌耗氧量的信息。典型的心源性休克，左室收缩力降低（Emax），左室舒张末压(LVEDP)升高

图3 正常人、急性心肌梗死和急性心衰合并心源性休克时的PV环。 

(A)正常状态压力-容积(PV)环。点1代表等容舒张期末。1-2阶段即为舒张期。点2(舒张末期)代表最大左心室(LV)容量和等容收缩开始。第3点定义了等容收缩的峰值，其中LV压力超过主动脉压力，标志着血液排入主动脉的开始。第3至第4阶段定义了收缩期射血，并说明了左心室容量的减少。点4定义主动脉压力超过LV压力的收缩末期PV点，标志着主动脉瓣关闭。PV环的宽度表示每搏量(SV)，定义为舒张末期和收缩末期容积之间的差值。环中的阴影区域表示心搏做工。Emax表示与负荷无关的LV收缩力，定义为在各种负荷条件下收缩末期PV点的最大斜率。有效动脉弹性(EA)是左室后负荷的一个组成部分，其定义为收缩压与每搏量之比。

(B)急性心肌梗死的PV环(蓝色环)。左室收缩力(Emax2)、左室收缩压(LVSP)、每搏输出量(SV)和心搏做功轻度降低。左室舒张末压(LVEDP)升高。

(C)慢性心力衰竭急性心源性休克(深灰色环)的PV环。左室收缩力(Emax2)严重降低，左室舒张末期压(LVEDP)和左室舒张末期容积(LVEDV)显著增加，左室每搏量(SV)显著降低。

     心源性休克的患者应用ECMO后，随ECMO辅助流量增加，左室舒张末压、舒张末容积增加，而左室每搏量减少。

图4 VA-ECMO对左室血流动力学的影响 如图2所示，VA ECMO对PV环曲线的负面影响与LVEDP(星号)的流量依赖性增加和有效Ea的增加相关。流量相关的LV SV的减少在PV环中描述为环的宽度即收缩末期和舒张末期容积之间的体积差。

VA-ECMO相关的左室舒张末压、左房压和肺毛细血管楔压的增加可通过降低外周血管阻力或改善心肌收缩力来减轻。改善左室收缩和舒张末压的方法包括：

1， 使用正性肌力药、IABP或Impella增加前向血流；

2， 利用IABP减轻左室后负荷；

3， 房间隔造瘘或Impella或外科左室引流进行左室减压；

4， 使用利尿剂、超滤或透析增加体内水分排出；

5， 减低ECMO的转速和流量（可能导致循环难以维持）。

  ECMO辅助的目的主要见表2

表2 VA-ECMO辅助的主要目的：功能恢复（bridge to recovery）; 等待下一步决策（bridge to decision）：评估终末器官受损情况，作出下一步决定; 桥接至其他桥接治疗，保证短期血流动力学和器官灌注后过渡至长期心室辅助装置;桥接至心脏移植（bridge to transplant）

  ECMO的适应证见表3

表3 VA ECMO的适应证：

1、心脏骤停（ECPR）；

2、 包括急性心梗，急性心肌炎，心肌病的进展，肺栓塞导致的右心衰失代偿，先心病的失代偿，心脏术后原发性移植物衰竭和急性同种异体排斥反应移植，心脏毒性药物过量，脓毒性心肌病等多种病因引起的心源性休克，；

3、 顽固性室性心律失常；

4、 左室辅助装置辅助期间右心衰；

5、 难以脱离体外循环。

ECMO的禁忌证包括：

绝对禁忌证：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，影响存活（如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤）；不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭；主动脉夹层等。

相对禁忌证：严重凝血障碍或存在抗凝禁忌症，如严重肝损伤；血管条件差（如严重外周动脉疾病、过度肥胖、截肢）等。

心跳骤停

VA-ECMO越来越多地被用于心脏骤停后的早期复苏，ECPR是指对不能恢复自主循环（ROSC）的心脏骤停患者在CPR的基础上快速应用ECMO提供循环支持。ECPR应在心脏骤停的早期进行，而不是传统救治手段彻底无效时。研究建议常规CPR后21分钟未恢复自主循环时应建立VA-ECMO，即在常规CPR 时10分钟内准备ECPR，常规CPR无效的话20分钟内完成置管（图5）。

图5心跳骤停患者开始ECPR的时机与预后

目前常用的ECPR纳入和排除标准为

纳入标准：

年龄＜70岁

初始节律为心室颤动或心动过速

目击猝倒

旁观者5分钟内实施CPR

未能在开始CPR后15分钟内ROSC

排除标准：

起始节律为心搏停止

无人目击猝倒

总心脏骤停时间>60分钟

存在的严重神经系统或全身疾病。(包括中风、严重痴呆症、晚期恶性肿瘤，慢性神经肌肉营养不良，精神疾病，缺氧性脑损伤)

抗凝禁忌症

急性主动脉夹层

怀疑因出血或其他原因而休克

非心血管病因

已知的“不施行复苏”(DNR)状态

图6启动ECPR的决策路径

心源性休克

心源性休克是一种严重的血流动力学不稳定伴有终末器官和组织灌注不足的状态。心源性休克的标准包括心指数＜2.0L/min/m2、收缩压＜90mmHg、肺毛细血管楔压≥24mmHg、依赖两种以上的血管活性药或血管加压素、伴或不伴使用IABP。仅用药物治疗难以恢复。如果休克的原因是可逆的，则应考虑对患者行VA-ECMO治疗。

心源性休克可由一系列疾病导致左心衰、右心衰或全心衰引起，常见的病因见Table 3。爆发性心肌炎（Table 4）和肺栓塞导致急性右心衰患者（Table 5）经VA-ECMO支持后存活率较高。

表4 爆发性心肌炎ECMO患者的生存率

表5 肺栓塞导致的急性右心衰ECMO患者的生存率

顽固性室性心律失常

      VA-ECMO成功应用于稳定顽固性室性心动过速或室颤患者的血流动力学，无论其病因如何。ECMO在患者发生室性心动过速、室颤或电风暴时维持足够的血流动力学，之后进行抗心律失常治疗或射频消融，心脏移植或LVAD植入术。