经皮VS外科 .股动静脉VA-ECMO插管: 一个倾向评分匹配研究

Percutaneous versus surgical femoro-femoral veno-arterial ECMO: 

a propensity score matched study

Danial P, Hajage D, Nguyen LS，et al，Intensive Care Med. 2018 Nov 14.

doi: 10.1007/s00134-018-5442-z.

[Epub ahead of print]

1.外周股静脉-股动脉VA-ECMO可采用外科插管或经皮插管

2.鉴于经皮插管技术的成熟以及并发生发生率更少的报道，该中心从2016年底起首选经皮股静脉股动脉插管

本回顾性研究目的比较接受外科或经皮插管的外周股股VA-ECMO的大量患者的并发症发生率和总生存率。

1.入组患者：2015年1月至2017年12月之间所有在一所ECMO数量较高的大学医院（LaPitié-Salpêtrière大学医院，法国巴黎）中建立VA-ECMO的患者（年龄＞16岁）。

2.插管方式：2015年1月至2016年11月，该中心外科插管是唯一的方法；2016年11月之后经皮插管成为一线策略，外科插管应用在一些心脏骤停的患者或者经皮插管困难或者失败的患者，由于患者群体差异，本研究排除2016.11后外科插管的患者。

（1）在研究期间所有VA-ECMO的建立（包括经皮和外科插管）由同一组外科医生团队实施。所有外科医生都执行相同比例的手术数。

（2）股动脉插管采用(Maquet®, 23 cm, 15–19 F)，股静脉插管采用(Maquet®,55 cm, 23–29 F)，同时肢体远端插管(Terumo® 5 F or Selidcath® 5 F)避免肢体缺血。

（3）预防性抗生素不是外周插管必须的（除非患者在开胸之前或之后接受ECMO治疗或者患者在插管时已接受抗生素治疗。）

（4）外科插管采用半切开插管，在腹股沟做一横向的小切口暴露股部血管，然后应用Seldinger技术插入股动脉，股静脉和腿部远端灌注管，之后缝合皮肤。在拔管时注入5000IU肝素。出血和动脉撕裂是拔管时的严重并发症。

（5）经皮插管，通过超声多普勒定位股部血管，在超声引导下使用Seldinger技术对股动脉和腿部远端灌注管插管，对同侧或者对侧股静脉插管。在停止肝素输注2h后拔除经皮插管，移除套管，手按压至少45min，在没有局部出血的情况下，可以改用股动脉压迫装置（Femostop®，St.Jude Medical）压迫止血。Femostop®顶部的压力逐渐降低，收缩压10-20 mmHg持续1-3分钟，收缩压和舒张压持续15分钟，舒张压低于30 mmHg持续4分钟，然后30 mmHg持续60-180分钟。尽管延长压迫时间（>3-4h）有些在移除压迫装置后数小时也还会发生复发性出血。持续性出血的情况下需要手术修复（此被认为是血管拔管的并发症。）。同时在压迫期间和之后几小时内要监测肢体脉搏、颜色和皮肤的敏感性等检测下肢缺血情况。如有疑问还需要进行血管多普勒检查。

（6）在手术或者经皮拔管之后几天内，如果怀疑假性动脉瘤或者动静脉瘘还需要进行超声多普勒检查。

3、 终点事件：与插管相关的不良事件（感染，肢体缺血，血管并发症）；30天总体生存率。

（1）插管部位感染：

临床怀疑：   局部表现（炎症，蜂窝组织炎，化脓性炎症）+败血症的一般体征（发热，白细胞增高）

诊断：在ECMO支持期间或者ECMO撤出后7天内穿刺培养结果阳性。

抗感染治疗：在局部取样后进行早期经验性抗生素治疗，如果ECMO持续转流则至少进行14天治疗，如果ECMO去除或者最后一次血培养阳性后需7天治疗。广泛的蜂窝织炎，脓肿或不受控制的败血症，需移除套管并在另一个部位重新插管，同时对原插管部位外科清创。

（2）临床怀疑肢体缺血（如苍白，坏疽，无脉搏）需要立即进行手术调整插管（如调整插管位置或者移除），或进行骨筋膜切开。

（3） 血管并发症包括插管不良事件（血管穿孔，动脉夹层，插管部位出血）和拔管并发症（持续性出血需要外科对血管进行修复或假性动脉瘤，动静脉瘘等）

（4）下肢感觉运动紊乱在ICU或者出院时进行评估。

4、统计学分析

（1）连续变量用均数±标准差或中位数（四分位间距）表示，并用t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较，分类变量用百分比表示，并使用卡方检验进行比较。

（2）分别使用倾向评分配对和倾向评分逆处理概率加权（IPW）比较手术组和经皮组之间的终点指标发生率，比较两组30d生存率的差异。

1.患者整个研究队列的基线特征和倾向评分匹配分析后的基线特征。表1

2.VA-ECMO的相关感染

（1）与手术组相比，经皮组中ECMO相关感染的发生率明显较低（倾向评分匹配和IPW法分别为，16.5% vs.27.8%，p = 0.001和16.2% vs. 28.5%，p <0.001），经皮组严重感染手术修复也较少（5.3%vs. 15.0%，p <0.001）（表2）。

（2）根据多因素回归分析，与局部感染相关的独立变量是经皮插管[OR 0.40; （95%CI 0.27-0.59），p <0.001]，慢性心力衰竭和VA-ECMO的持续时间（表3）

3.VA-ECMO相关的肢体缺血

(1) 在倾向性评分匹配和IPW中，经皮组和手术组之间的肢体缺血率没有显着差异（8.6%vs.12.4%，p=0.347，9.6% vs. 11.2%，p = 0.520）

(2)对插管移位或移除的需求没有显着差异（5.6% vs.9.4%，p = 0.258），筋膜切开术(2.3% vs.3.8%，p = 0.310）和截肢（0.75 = 8% vs.0.8%，p = 1.000）（表2）

(3) 根据多因素分析，只有ECMO插管的SOFA评分与随后的肢体缺血独立相关[OR，每1分增加1.12; （95%CI 1.06-1.18），p <0.001]（表4）

4.血管和神经系统并发症

(1) 插管事件（3.8% vs.2.6%，p = 0.663）不良率没有统计学差异。倾向匹配经皮组和手术组，拔管后血管并发症，经皮组更常见（14.7％ vs.3.4％，p <0.001），主要是拔管后早期持续出血的外科修复（9.4% vs.1.5％，p <0.001）。

(2)下肢运动感觉紊乱不常见，组间没有差异（表2）。

5.30天生存率

未调整前经皮组的30天生存率为58%，外科组为55%（p = 0.536）。然而，在调整混杂因素后，在倾向评分匹配和IPW分析中，经皮组患者的30天生存率显着增高（63.8% vs.56.3%，p = 0.034和62.9% vs.55.4%，p = 0.033）。

1.本篇文献报道了最大样本VA-ECMO患者接受经皮或者手术插管治疗心源性休克病例比较。微创经皮入路局部感染发生率小，肢体缺血和运动感觉障碍并发症相似，并且提高了30天生存率，但是我们发现在经皮组随着插管拔除血管并发症比较多，主要是持续性的出血需要进行外科修复。我们的研究显示与外科插管的VA-ECMO相比，经皮插管组显著减少插管部位感染（16.5% vs. 27.8%，p=0.001），经皮组严重感染手术修复也较少（5.3%vs. 15.0%，p <0.001）。

2.套管插入时血管并发症的发生率（血管穿孔，动脉夹层，局部出血）两组之间差异不大。Cochrane团队最近的一篇荟萃分析显示与颈内静脉置管的解剖标志相比二维超声指导能够显著提高其安全性和质量。多普勒超声能够指导我们对患者进行穿刺和插管的置入。尤其是在插入较大号的套管时，这种技术更为关键。

3.值得注意的是，用于经皮插管的动脉插管管径明显小于经手术插管的患者队列。Takayama等人也发现减少动脉插管尺寸（15F vs.17-21F）也降低了插管不良事件发生率，特别是插管部位出血，但没有改变血流动力学参数。

4.最近报道使用连续近红外光谱可降低远端肢体缺血发病率，可应用于风险较高的患者（女性，接受高剂量血管活性药或具有较高SOFA评分的患者）可能会从这种设备中获益。

5.本研究发现经皮入路插管拔除套管时血管并发症发生率较高（9.4% vs.1.5%，p <0.001），需要外科手术修复，主要是插管部位出血，尽管经皮插管拔除后使用手动和Femostop®压迫。仍需要更好的经皮血管闭合装置来减少这种并发症的发生。虽然现在有一些装置但是只是针对于短期插管，不能应用于持续数天的VA-ECMO患者。需要开发专用的VA-ECMO经皮闭合系统以进一步改善经皮插管的结果。

6.在对两个倾向匹配的人群中混杂因素进行调整之后，发现经皮插管组30天生存率显著增加，推测原因可能是因为较少的感染发生率比如血液传播和感染性休克，所以影响了结果。其他的临床研究也得到了类似的结果。

1.首先它是单中心的，中心报告的病例数量和经验程度是死亡率的独立影响因子。还需要进一步验证。

2.虽然大多数数据被我们前瞻性记录到我们的电子数据库中，例如患者人口统计和临床特征如局部感染，插管相关缺血性不良事件，但是除拔除插管和下肢运动感觉紊乱并发症被我们回顾性收集之外其他的特别是动静脉瘘和假性动脉瘤的被低估了，因为多普勒超声仅在ECMO被撤除几天后在腹股沟观察到刺激或者肿块时才进行检查。

3.本篇仅报告住院期间发生的并发症，并且没有长期随访其他与插管相关的并发症，例如下肢运动感觉紊乱，可能在出院后长时间发生或持续存在。

4.一些团队主张进行系统性的外科修复，即使使用经皮插管后也是如此。这个问题还存在争议，尽管我们的患者需要对持续性出血进行外科手术修复率不到10%，并且应该与开放手术的风险相平衡。

5.插管前没有使用过系统性的抗生素预防措施。然而插管插入处部位的感染最常发生在插管后期，并且是一些预防性应用抗生素未覆盖的院内细菌。

6.我们的结果可能有偏差，因为在我们的分析中还有没有考虑到的残留的混杂因素。

这项针对接受经皮或手术插管治疗VA-ECMO的心源性休克患者的大型回顾性队列研究表明，微创经皮入路局部感染发生率较低，肢体缺血和感觉运动并发症发生率与手术插管相似，并且改善30日生存。 

然而，经皮组拔管后血管并发症发生率较高，需要改进套管去除技术，如专用闭合装置，以进一步改善患者的预后。 

最后，即使经皮方法得到广泛应用，在发生传染性，缺血性和血管并发症的情况下，外科手术修复血管仍然是必不可少的。

本期文献回顾：王会颖

中国医学科学院阜外医院