单中心900例ECMO院际转运经验
第四十期 1 单中心900例ECMO院际转运经验 A Single-Center Experience of 900 Inter-Hospital Transports on Extracorporeal Membrane Oxygenation Alexander Fletcher-Sandersjöö, Björn Frenckner, Mikael Broman，et al. Ann Thorac Surg. 2018 Sep 18. pii: S0003-4975(18)31274-8. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.07.040. [Epub ahead of print]
文献回顾
研究背景 目前ECMO已经被认为是难治性呼吸衰竭和／或循环衰竭治疗中很重要的组成部分。ECMO的应用也需要ECMO转运的进一步发展。在过去的70年间，世界范围内曾进行过数以千计的ECMO转运。现在，ECMO转运流程指南在体外生命支持学会的网站上就能够获得。而且，CESAR和ECMOnet的数据都显示跨院转运进入高例数的ECMO中心，患者将有更多生存获益。 实现一例移动ECMO需要经验丰富、随时待命的专业ECMO团队，能够负责病人评估和ECMO建立，然后将患者转运至专业的ECMO治疗中心。许多研究显示，高例数治疗中心的患者有更好的临床结局。随着ECMO系统的发展及设备价格的降低，低例数中心能够进行ECMO治疗。这就需要评定ECMO是否需要在当地建立或者是否需要跨院转运至高例数中心。高例数中心应该既是一个ECMO治疗中心，又能够组织和协调ECMO的转运。既往关于ECMO 转运的研究规模都比较小，并且比较多的是转运可行性的研究，对于转运并发症研究较少。 研究目的 本研究是一项回顾性的观察研究，评价908例院际ECMO转运。 1.提供全面的ECMO跨院转运准备流程和并发症研究。 2.确定转运中严重并发症的预测因素。 3.确定死亡的转运相关因素。 研究方法 伦理学方面 本研究是回顾性的观察研究，也没有联系患者进行后续随访，所以不存在伦理学方面的问题。主要收集了医院存放的患者的临床资料。 患者选择 1996年至2017年间，Karolinska大学医院承担的所有ECMO转运病例。收集医学资料，临床记录以及转运方案进行分析。 转运物流与设备 Karolinska大学ECMO中心建立于1987年，是独立进行ECMO管理治疗的ICU，可以对除外心脏术后所有ECMO适应症患者进行治疗，包括V-V，V-A ECMO。Karolinska大学ECMO中心的转运工作从1996年起开展，转运团队包括一名专业ECMO内科医师，一名专业ECMO ICU护士和一名具有胸外科经验的外科医师。如果是国际转运，就还需要一名器械护士。在Karolinska大学ECMO中心，所有的转运设备都是提前打包好存放的。 研究中所使用的氧合器包括MedOs Hilite 800LT，2400LT/7000LT（MdeOs,Xenios,Heilbronn,Germany），QUADROX（Maquet）。通气设备使用Elisée 250 (ResMed, MoissyCramayel, France)，HAMILTON-T1 ventilator (Hamilton Medical, Bonaduz, Switzerland)。使用Bio-Medicus 550控制器(Medtronic, Tolochenaz, Switzerland)，搭配离心泵（Maquet）, 或者CAPS滚压泵(Stöckert, Munich, Germany)，后来使用PediVas/CentriMag(Levitronix, Zurich, Switzerland)系统。通常使用加温水箱(HICO 660, Hirtz & Co., Cologne, Germany)。常用单腔插管有Bio-Medicus 8–14 French (Fr), 15–21 Fr/18 cm, 23 Fr/25 cm and 17–29/Fr 50 cm(Medtronic)，Fem-Flex II 8–14 Fr (Edwards Lifesciences Nordic AB, Malmö, Sweden)，Maquet Venous HLS 25 Fr/38 cm。如果V-V ECMO中需使用双腔插管，儿科常用的是OriGen catheter (reinforced) (OriGen Biomedical, Burladingen, Germany) ，成年患者使用Avalon Elite 27- or 31-F（Maquet）。 转运交通工具包括地面救护车，固定翼飞机，直升机和地面救护车直接进入C130瑞典空军货运飞机进行转运。 研究变量 患者年龄，ECMO模式，转运年份，转运距离，转运时间，转运工具，国内转运还是国际转运，原发转运还是继发转运，转运并发症，并发症级别，ICU生存率。原发转运即ECMO 转运团队在当地医院进行插管、建立ECMO后进行转运，继发转运即转运已经建立好ECMO的患者。 研究结果 1. 人口学资料、转运形式和结果 1996年至2017年间的908例转运病例进入研究。转运例数在2010年之前逐年上升，在2010年之后趋于稳定。
图1 ECMO年转运例数
转运病例中成年患者占52%，儿童患者占17%，新生儿占31%。V-A ECMO占55%。88%的患者是原发转运。固定翼飞机（53%）和地面救护车（38%）是最常用的转运工具。儿童及新生儿更多的是进行国际转运，空中转运，转运时间和距离都较长。转运时间中位数是3.58小时，距离中位数是432km。其中32%的转运是国际转运，包括了15个国家。ICU存活率是76%，成人、儿童和新生儿分别是69%，78%，85%。表1。 表1 人口学资料，插管方式，转运形式，并发症和结果
2.转运并发症
转运并发症的发生率是28%，其中患者相关并发症为62%，其余的则是设备因素（19%），交通工具（13％），人为错误（5%）和环境因素（2%）。并发症在下图列出。
将并发症按严重程度划分为4个级别，不同发生率分别如下图。
1级：数秒内不处理即可能影响致残率或死亡率
2级：数分钟内不处理即可能影响致残率或死亡率
3级：不会立即影响致残率或死亡率，但是必须处理
4级：较低可能影响致残率或死亡率，但是需要处理
3.严重并发症及死亡的预测因素
严重并发症出现风险增加与V-AECMO 和固定翼飞机有关(p=0.04)（表2）。较低的ICU存活率与继发转运有关(p=0.02)（表3）。
讨论与启发
本研究是目前关于ECMO转运最大的研究。
1.转运病例中成人占52%。与成人相比，儿童及新生儿进行国际转运、空中转运更多，转运时间和距离更长。本研究认为这与ECMO技术在成人患者中更为普及有关，而儿童则需要向更为专业的中心转运。
2.ICU存活率76%，与新生儿与儿童相比，成人存活率较低。
3.在全部转运中，有28%的病例发生了至少1种并发症。发生率最高的并发症是潮气量缺失，这可能与ECMO 运行时的通气模式有关，也可能与肺脏本身的疾病状态有关。
4.第4级并发症最为少见，本研究认为其中原因可能包括了较少被报道。第1级并发症中最常见的是泵的转换错误。这些严重的并发症可以被专业的转运团队避免，良好的沟通和充足的时间也很重要。
5.在转运中，V-A ECMO 比V-V ECMO有较多的并发症发生，本文认为这可能与患者选择偏倚有关，V-A ECMO患者常常病情更严重。
6.固定翼飞机的转运并发症更多，分析认为这与较多的转换交通工具有关。使用固定翼飞机时，至少存在两次由救护车到飞机的转换，而转换中常常面临环境因素影响、时间紧迫、监测手段不足等情况。
7.患者年龄，继发转运，国际转运，转运时间以及转运距离并不影响并发症的发生率。
8.本研究发现继发转运与ICU死亡率呈现高度相关，这应该与患者的选择偏倚有关。
9.本研究的一个重要发现是转运中的严重并发症并不影响ICU死亡率，提示了转运团队对并发症的及时处理能力。
10.研究中仅有2例转运中死亡，1例V-A ECMO死于循环难以维持，1例V-V ECMO死于循环衰竭和心跳骤停。所以由专业团队进行的ECMO院际转运是安全的。不管什么时候，只要安全可行，都应该将患者转运至高例数ECMO治疗中心进行治疗。
本期文献回顾
王茜 中国医学科学院阜外医院
