安贞ECMO经验发布——血管并发症
研究背景
心脏术后心源性休克（postcardiotomy cardiogenic shock, PCS）发生率约为0.6%-3%，死亡率较高。已有较多研究报道体外膜氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）辅助能够挽救部分PCS患者生命。成人VA-ECMO循环辅助时一般可选取股静脉-股动脉插管，插管方式主要有经皮穿刺、外科切开或两者相结合（半外科切开）等方式。快速成功插管建立VA-ECMO辅助是PCS患者接受ECMO辅助取得较好临床预后的前提与基础，已有较多研究报道显示经股静脉-股动脉插管建立VA-ECMO辅助，可能出现插管处血管相关并发症，且可能影响患者预后。但成人PCS患者采取半外科切开股部血管建立VA-ECMO辅助，股部严重血管并发症尚未见相关研究报道。
研究方法
本研究为单中心回顾性临床研究，如图1所示。共纳入432例成人PCS患者，按照有无股部血管并发症分为MVCs组（n=72）和无-MVCs组（对照组, n=360）。比较两组患者的一般临床资料、ECMO辅助相关参数和术后恢复情况，分析股部血管并发症的发生率、相关风险因素以及对患者临床预后的影响。
图1 研究流程图
股静脉-股动脉插管半外科切开建立VA-ECMO方法
由安贞ECMO团队按照统一操作流程与规范进行半外科切开股部血管建立VA-ECMO辅助，并常规放置远端灌注管，如图2所示。
图2 半外科切开股静脉-股动脉建立VA-ECMO辅助示意图
VA-ECMO辅助期间管理 成人PCS患者接受VA-ECMO辅助期间管理，如合适的辅助流量、血管活性药物的使用、容量管理、重要器官功能状态评估（心脏、肺脏、肾脏和大脑等）、抗凝、感染的防控、撤机时机与策略等均按照北京安贞医院成人危重症中心体外生命支持技术规范与流程进行。 研究终点与严重股部血管并发症的定义 主要终点事件：心脏术后全因住院死亡率。 次要终点事件：成功撤机率（撤离VA-ECMO辅助存活时间超过48小时）和相关并发症（肾脏功能衰竭、出血再次开胸探查、气管切开等）的发生率。 主要参考既往相关研究来定义严重股部血管并发症（需外科干预），如穿刺部位出血（加压包扎难以缓解）或血肿形成（范围超过2cm）、严重下肢缺血（骨筋膜室综合症需外科切开引流或截肢处理）、股动脉血栓栓塞（需血管外科切开取栓或拉栓处理）、夹层动脉瘤形成和腹膜后出血等。
主要结果
252例（58.3%）患者成功撤离VA-ECMO辅助，153例（35.4%）患者存活出院。
MVCs发生率 严重股部血管并发症发生率为16.7%，包括严重下肢缺血需切开引流8.6%、截肢2.8%、穿刺部位出血或血肿形成8.6%、股动脉血栓形成0.7%、腹膜后出血0.7%，其中2.3%患者同时出现严重下肢缺血和穿刺部位出血。两组患者的一般临床资料和ECMO辅助相关参数见表1和表2。
MVCs风险因素
如表3所示，多元回归分析结果提示严重下肢缺血风险因素有肥胖（体重指数>24）、联合IABP辅助和VA-ECMO辅助24小时SOFA评分较高等。而插管部位出血或血肿的主要风险因素为ECMO辅助期间凝血功能紊乱。
MVCs对患者临床预后影响
MVCs组患者出院存活率为16.7%，对照组出院存活率为39.2%，差异具有明显统计学意义（p<0.001），如图3所示。多元回归分析结果显示MVCs也是患者住院死亡的独立高危风险因素，如表4所示。
图3 两组患者生存曲线
表4 患者住院死亡风险因素（多元回归分析结果）
结论
本研究以成人PCS患者接受VA-ECMO辅助为研究对象，观察半外科切开股部血管建立VA-ECMO辅助时严重股部并发症的发生率、风险因素和对临床预后的影响。该组患者总体出院存活率为35.4%，与既往相关研究结果相似。MVCs的总体发生率为16.7%，其中严重下肢缺血发生率为8.6%（2.8%患者需进行截肢）、插管部位出血或血肿形成发生率为8.6%，MVCs直接影响患者ECMO辅助结果。因此，重视MVCs风险因素，VA-ECMO辅助开始（第一个24小时）积极减低缩血管药物剂量，加强监测（使用NIRS监测双下肢氧饱和度），尽早发现MVCs，并积极处理可能是提高成人PCS接受股静脉-股动脉插管VA-ECMO辅助出院存活率的重要途径。
撰稿：杨 峰
审校：刘 锋
吴婷婷
编辑：侯登榜
来源：中国体外生命支持论坛ChECLS
