ECMO成功脱机=万事大吉？

研究背景

1、2016年ELSO数据显示，约70%儿童因实现器官功能恢复而成功脱机，但存活至出院者仅为56%。其他相关研究报道，ECMO脱机后的死亡率为11%-30%。

2、ECMO成功脱机后死亡的原因尚无报道。

研究目的

探讨ECMO成功撤机后儿童的死亡危险因素，为改善ECMO后治疗方案及提高ECMO后存活率指明方向。

      研究方法        

1、回顾性队列研究，数据来源于ELSO数据库中205个ECMO医疗中心2007年至2013年的临床数据。

2、纳入人群：11,096名儿童，年龄＜18岁，因各种原因使用ECMO辅助支持。

3、主要终点：死亡率（ECMO脱机后30天内院内死亡）

研究结果

1、研究人群：

（1）建立ECMO时，患者的年龄中位数为10天（IQR：2-247天），体重为3.7kg（IQR：3.1-7.1kg），56%为男性。

（2）建立ECMO指征：呼吸系统原因占56%，心脏原因占33%，ECPR占11%。

（3）ECMO模式：大多数为VA-ECMO（75%），VV-ECMO占22%，VA-联合VV-ECMO占2.2%。

（4）1,412名（13%）患者在ECMO脱机后死亡。（图1）死亡中位时间8.4天（IQR：3.3-16.3）

2、人群基本信息（Table 1）：

（1）低龄、低体重、非黑人人种增加死亡风险。

（2）有利于存活的因素：决定建立ECMO至成功插管耗时较短，ECMO前低PCO2、高pH与高PO2，ECMO前无心博骤停，高频振荡通气，

（3）不利于存活的因素：使用血管扩张剂，ECMO辅助前存在其他机械循环支持，使用碳酸氢盐。

3、初步诊断（Table 2）：

（1）先天性膈疝、先天性心脏病的患者在ECMO成功脱机后更易存活。

（2）胎粪吸入综合征的患者有不良结局。

4、ECMO相关信息及并发症（Table 1）：

（1）有利于存活的因素：VV-ECMO模式，ECMO插管后4小时内流量较低，外周插管，ECMO辅助时间较短。

（2）增加死亡率的并发症：脑损伤，肾损伤，感染，心血管并发症（需使用正性肌力药、心律不齐、心包压塞），肺部并发症（气胸、肺出血），胃肠道（出血、高胆红素血症），低血糖，高血糖，酸中毒，机械故障，管道血栓，插管部位出血，管道进气，溶血。

5、死亡危险因素的多因素模型（Table 3、Table 4）

独立危险因素：低龄（＜1岁）、低体重（＜3kg）、VA-ECMO模式、非呼吸系统原因建立ECMO、决定建立ECMO直至成功插管耗时较长＞28 小时、ECMO辅助时间＞135 小时、PO2 ≤ 43 mmHg、pH ≤ 7.22、ECMO进行过机械循环支持、ECMO相关并发症。

讨论及局限性

我们发现13%的患者撤除ECMO后等待器官功能恢复过程中死亡。20%患者在ECMO撤除后72小时内死亡。患者适应症选择、ECMO建立时间及ECMO期间管理都会与ECMO撤除后患者死亡密切相关。目前来说，对于ECMO撤除时机如何把握仍存在一定程度局限性，没有相关的研究报道，没有相关的循证医学证据，各个临床中心的实践操作不同。总体来说，不同临床中心通过临床指标结合辅助检测（心脏彩超）等手段综合进行心肺功能判断。一项观察性研究报道，通过血流动力学测量和超声心动图评价心功能可以作为ECMO撤机的预测指标。作者建议超声心动图评价可以更好地指导ECMO撤除的决定。一项成人ECMO研究报道，超声心动图提示收缩期速度时间积分（VTI）大于10 cm，左室射血分数大于20～25%，二尖瓣环收缩期峰值收缩速度大于6 cm/s与成功撤除ECMO相关。使用客观性变量，如在这些研究中所描述的，可能有助于我们评估ECMO撤除准备就绪，但需要进一步验证。

另外一个发现，ECMO建立前患者基础疾病严重程度与ECMO撤除后死亡率也呈相关性，可能是患者严重的基础疾病导致心肺功能无法有效的完全恢复。对于先心病患儿来说，尽管ECMO可以辅助支持，但是心脏畸形的复杂程度、畸形位置及肺是否发育不良均会影响死亡率。

ECMO建立延迟、是否经历ECPR、低pH、低氧血症及合并其他机械辅助手段都会影响ECMO患者预后。ECMO建立延迟会增加患者ECMO撤除后死亡率。关于患者的适应症选择与ECMO建立时机，各个临床中心不同。虽然，尽早建立ECMO可能对提高生存率有帮助，但我们需要注意ECMO相关并发症的出现，会导致患者死亡率增加。因此，如何来平衡二者之间的关系是需要进一步明确的。

相比于心脏或ECPR患者，呼吸功能衰竭ECMO患者预后较好。我们研究发现，外源性肺泡表面活性物质可以提高ECMO患者的预后。

本研究局限性：第一，回顾性注册登记研究；第二，不同临床中心实践存在差异性；第三，相比于VV-ECMO，纳入的VA-ECMO患儿较多。

结论

13%的患者成功脱离ECMO但无法存活。至少20%的患者死亡发生在撤机后72小时内。未来的研究需要明确ECMO建立时间与撤机时间，以达提高ECMO患者生存率。