重磅丨我国《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》新鲜出炉!

来源： CSECLS

体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO），又称体外生命支持，作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术，具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和/或呼吸衰竭。随着ECMO用于循环和/或呼吸辅助临床经验的积累以及生物医学工程技术的进步，更加便携、性能更加稳定的ECMO设备进入临床，越来越多的危重症患者从中获益。

ECMO技术引流患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和/或部分血液循环功能。根据血液回输的途径不同，ECMO技术主要有静脉到静脉（venovenous ECMO, VV-ECMO）和静脉到动脉（venous-arterial ECMO, VA-ECMO）两种形式，前者仅具有呼吸辅助作用，而后者同时具有循环和呼吸辅助作用。本专家共识中的ECMO即指VA-ECMO。

VA-ECMO根据插管部位不同，分为中心插管和外周插管两种形式。成人循环辅助最常选用股静脉-股动脉插管方式。股静脉-股动脉ECMO辅助时，ECMO辅助能够引流大部分回心血量，降低右心室前负荷，进而减低左心室前负荷，但存在增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险。少部分患者需要行左心减压措施，促进左心功能恢复，预防左心室内血栓形成和肺水肿加重。

近年来各种经皮穿刺置入机械循环辅助装置（mechanical circulatory support, MCS）广泛用于CS的辅助治疗。目前我国可使用的经皮MCS除主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）和ECMO，仅有Impella，后者刚刚进入我国，应用较少。ECMO是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者治疗的首选，尤其适合CA患者的抢救性辅助治疗。

(一) CS

CS是排除有效血容量不足和外周阻力减低，由于原发心脏损害导致心排量低下，全身组织和器官低灌注而造成的以全身脏器缺血、缺氧性损伤为特征的临床综合征。CS多见于急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）、急性暴发性心肌炎、心脏术后难治性低心排（postcardiotomy cardiogenic shock, PCS）、急性大面积肺栓塞、慢性心力衰竭急性失代偿、心脏移植术后移植心脏急性功能障碍、严重心律失常、围产期心肌病、应激性心肌病、左心衰接受左心室辅助装置辅助期间出现右心衰等。其中，AMI是最常见原因，占80%以上。目前我国循环衰竭接受ECMO辅助患者中，PCS占多数。

CS患者在充分补充容量的基础上，仍需大剂量血管活性/正性肌力药物或IABP辅助，并且血流动力学不平稳和外周组织低灌注状态无明显改善时，排除禁忌证后，可积极考虑使用ECMO。

(二) CA

CA可分为院内心跳骤停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）和院外心跳骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）两种，常规CPR患者出院存活和神经系统功能良好率仅分别为12%-22%和2%-11%。研究结果显示ECMO能够提高IHCA患者出院存活率，因此体外辅助心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）成为ECMO循环辅助的另一重要临床适应证。但是，目前仍然没有相关前瞻随机对照研究来证实ECPR的安全性和有效性，不同中心患者出院存活率差异较大（14.5%-34.9%）。

由欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council, ERC）和美国心脏病协会（American Heart Association, AHA）专家组成的国际复苏联合委员会（International Liaison Committee onResuscitation, ILCOR）的最新CPR指南提出：针对CPR时间尚不长、极可能恢复循环的患者，可积极进行ECPR。

(三) 急性右心功能衰竭

急性大面积肺栓塞、心脏移植术后并发右心功能不全、接受左心室辅助装置而出现急性右心衰时，行ECMO辅助能帮助部分患者渡过难关。因严重的急性呼吸窘迫综合征引发急性肺心病时需要考虑以VA ECMO替代VV ECMO。

接受ECMO辅助的目的也有不同，主要有等待心脏功能恢复（bridge to recovery）、等待心脏移植或长期心室辅助装置、等待下一步治疗（bridge to further therapy）和等待决定（bridge to decision）。急性暴发性心肌炎、AMI或PCS患者，主要目的是等待自身心脏功能恢复；终末期心肺疾病患者，主要是等待心脏或肺移植或接受长期心室辅助装置；急性大面积肺栓塞、ECPR、AMI合并机械并发症（室间隔缺损或/和二尖瓣重度返流）和其他CS患者，等待下一步治疗。部分ECPR患者，接受ECMO辅助后血流动力学稳定，可为下一步决定提供时间，找出原发疾病，并给予相应治疗。对于脑死亡患者，ECMO辅助可以维护其他器官功能，使其成为移植供体，缓解供体缺乏的矛盾。

共识1. 患者处于难以纠正的CS状态，且无ECMO辅助禁忌证时，建议尽早行ECMO辅助。

目前认为ECMO循环辅助相对禁忌证主要有高龄（年龄>75岁）、严重肝脏功能障碍、恶性肿瘤晚期和合并存在抗凝禁忌证等。而合并主动脉瓣中-重度关闭不全与急性主动脉夹层动脉瘤为绝对禁忌证。对于高危复杂冠心病患者介入治疗的预防性应用，目前证据有限。

共识2. IHCA患者，常规CPR抢救持续10min仍未能恢复有效自主循环，且无ECMO辅助禁忌证时，可立刻启动ECPR抢救流程。

IHCA患者接受ECPR，能够提高出院存活率，神经系统预后较好。传统CPR抢救无自主循环到开始ECMO辅助之间的时间间隔与IHCA患者临床预后密切相关。因此，对于符合ECPR适应证，无禁忌证者，应尽早开始实施ECPR。ECPR患者的适应证包括：有医务人员见证的CA；积极有效的CPR；患者年龄<75岁；标准CPR超过10min没有恢复有效自主循环或间断短时间恢复自主循环而期间又反复出现CA者。如有以下情况，可以考虑放弃ECPR：合并严重不可逆性、晚期疾病，如癌症、肝硬化晚期等；合并严重认知功能受损或脑损伤；严重内环境紊乱，pH值<6.8或血乳酸水平>15mmol/L者。

成人循环衰竭接受ECMO辅助时，需结合患者病情和ECMO中心临床经验等，采取合适的ECMO辅助形式和置管方式。置管有外科切开和经皮穿刺两种方式。可选择一侧股部置管，也可两侧同时置管。紧急（如ECPR）状态下经皮置管时，尽量在超声引导下进行，确保穿刺针和导丝在内径较大的血管腔内，并鉴别动静脉，才能继续下一步操作，如果短时间内无法成功应采取外科切开。无论采取哪种置管方式，送入导丝时无阻力方可继续，切忌暴力。经皮穿刺置管时，应有心血管外科医师处于待命状态。

共识3. 如果病情允许，动静脉插管前，建议应用超声评估血管条件。超声可以显示目标血管直径并帮助判断置管位置，利于减少插管并发症。

股动脉插管时，应选择条件较好的一侧。如双侧股动脉均存在严重狭窄或明显钙化病变时，可选择腋动脉或锁骨下动脉插管。另外，腋动脉或锁骨下动脉插管发生插管部位感染较少，患者也容易进行康复训练，多用于等待移植的患者。

共识4. 建议根据患者需要的辅助流量，选取与之适应的插管形式和型号。

循环衰竭患者ECMO辅助流量主要由股静脉插管型号决定。股动静脉插管完成，连接ECMO环路，获得稳定的辅助流量后，可放置远端灌注管，增加动脉插管侧下肢血液供应，预防下肢严重缺血发生。已有研究证实下肢严重缺血是患者死亡的独立风险因素，建议ECMO辅助过程中定期观察患者ECMO插管侧下肢血供情况，及早发现下肢缺血。如果发生下肢缺血，建议请血管科及骨科会诊。

对于心脏手术难以脱离体外循环机患者，可以采用中心插管ECMO辅助（选用心脏手术体外循环插管继续作为ECMO插管），也可以采取股动静脉插管建立ECMO辅助。中心插管感染和出血风险相对较高，且护理难度大，撤机时需再次入手术室开胸。

对于循环功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者，出现上半身缺氧，即Harlequin syndrome时，可通过适当调整股静脉插管位置、也可采用静脉-动脉-静脉（VAVECMO）方式或腋动脉插管缓解脑和心脏缺氧。

接受ECMO循环辅助患者通常病情极为危重，再加上ECMO是一种高消耗、高创伤性高级生命支持方式，期间可能出现多种并发症。因此，应加强监测和管理，积极预防可能出现的各种并发症，早期发现，及时处理。各个ECMO中心都应有接受过ECMO相关培训的专业人员和团队，负责患者的管理工作。

共识5. 建议ECMO的辅助流量满足循环衰竭患者需要即可。

ECMO辅助为机体组织与器官提供稳定的血供，满足机体氧需的同时，也能够让病变的心脏得以“休息”。但是，研究显示ECMO辅助流量越大，左室后负荷增加越明显。因此， ECMO循环辅助的流量以既能保证氧供，又不明显增加左室后负荷为标准。测定ECMO环路混合静脉血氧饱和度（mixed venous blood oxygen saturation, SvO2）可指导ECMO辅助流量，维持SvO2>65%。血乳酸浓度一定程度上反映灌注状况，与SvO2有协同作用。ECMO辅助开始后，有效循环血量充足方能保证ECMO辅助流量稳定。血流动力学稳定后考虑维持一定剂量的正性肌力药物，尽快降低血管收缩药物剂量，以减少心肌耗氧，缓解外周组织和器官缺血。

共识6.循环衰竭患者ECMO辅助期间，目标血压应结合脏器灌注指标，满足患者重要脏器需求即可。

循环衰竭患者ECMO辅助期间可能由于多种原因导致患者血压较低，如使用镇静类药物、有效血容量不足、严重酸碱平衡紊乱、严重感染或血管麻痹综合征等，应积极寻找原因，及时给予纠正，避免重要脏器缺血性损伤。通常可以通过增加ECMO辅助流量或使用缩血管药物来实现增加血压的目的。然而，这样可能会增加左室的后负荷和／或加重远端脏器缺血。目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，有相关研究提出平均动脉压>60~65 mmHg即可；对于既往有高血压病史者，可适当维持较高血压。

共识7. 建议加强ECMO辅助期间左心功能的监测。

ECMO辅助增加左室后负荷。辅助期间，尽可能每日由固定的经验丰富的超声医师，对患者进行超声心动检查，以观察和评估左心功能状态。其观察指标主要有左心室大小、主动脉瓣瓣上流速、左心室室壁运动情况、是否合并二尖瓣中-重度关闭不全和心包积液等。放置肺动脉导管有助于评价左心功能。

共识8. 联合IABP可以减轻左心室后负荷。

IABP可以减轻左室后负荷，降低左室舒张末压，进而降低左房压，减轻肺水肿。尽管IABP具有以上作用并且增加冠脉血供和血液搏动性灌注，但联合使用IABP作用有限，临床有效性和安全性仍然存在一定争议。

共识9. ECMO辅助期间，左心室室壁运动幅度低，左室胀满，主动脉瓣处于不能开放状态，胸片提示肺水肿进行性加重时，建议进行左心减压。

在充分减轻液体负荷和运用正性肌力药物支持等治疗无效后进行左心减压。ECMO辅助期间左心减压措施主要有肺动脉引流、经右上肺静脉或心尖放置左心减压引流管、经皮穿刺房间隔造瘘和联合使用Impella辅助装置等。临床工作中，应结合患者接受ECMO辅助的具体情况，采取相应的左心减压措施。

共识10. 建议积极寻找并纠正CS发病原因，促进自身心脏功能恢复。

对于AMI合并CS患者而言，应积极接受再血管化（冠脉介入或冠脉搭桥手术）治疗。对于PCS患者而言，心脏解剖畸形得到充分矫正是心脏功能得以恢复的基础，也是取得较好辅助效果的前提。ECMO建立平稳后，需进行超声心动检查，明确有无心脏瓣膜重度狭窄或关闭不全、先天性心脏病心脏畸形矫正是否满意等，必要时再次手术。冠脉搭桥术后PCS患者怀疑桥血管问题时，应积极开胸探查或冠脉造影，必要时接受再次冠脉搭桥或介入治疗。

共识11. 肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，应持续泵入，维持适当的激活凝血时间（activated clotting time, ACT）水平，并结合活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、抗凝血因子Xa水平、凝血功能测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间找到合适的平衡点。

ECMO辅助期间血液处于一种持续高凝状态，血栓栓塞发生率高达20%。尽管目前使用肝素涂层环路，ECMO辅助期间仍需抗凝。肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，但也增加出血风险。有研究报道出血发生率为12%-52%，以PCS患者为著。出血以手术切口或ECMO插管部位常见，但颅内出血较为严重，甚至危及患者生命。因此，ECMO辅助期间需加强凝血功能监测。尽管APTT和抗凝血因子Xa更能反映低剂量肝素的抗凝强度，但ACT监测快捷简便。临床中应遵循个体化原则，根据ACT、APTT、抗凝血因子Xa水平、血小板和纤维蛋白原水平、甚至参考血栓弹力图（thromboelastogram, TEG）检查，结合患者病情综合判断抗凝强度，将患者血栓栓塞风险和出血并发症发生可能性降至最低。ECMO撤机试验期间，辅助流量较低（1.5L/min）时，应适当增加肝素剂量，预防血栓形成。

心脏手术后难以脱离体外循环机患者开始ECMO辅助时，可使用全量鱼精蛋白中和肝素。术后待患者胸腔、纵膈引流量较少时，开始静脉泵入肝素抗凝。ECMO辅助期间，应尽可能减少对患者进行有创操作，以减少出血风险。如需进行有创操作，可降低肝素剂量甚至暂停使用，并在手术部位放置引流，手术结束后酌情开始肝素抗凝治疗。

共识12. ECMO循环辅助期间，建议维持血小板>50×10^9个/L，必要时输入血小板。

共识13.建议ECMO辅助流量稳定，患者血流动力学趋于平稳时，及时评估神经系统功能；如发现异常，应行头颅CT检查，明确神经系统损伤类型及程度，尽早给予相应处理。

循环衰竭或CA患者，接受ECMO辅助之前已存在脑缺血、缺氧性损伤，ECMO辅助又带来再灌注打击。ECMO辅助期间，肝素抗凝、低凝血因子水平、血压波动幅度较大等因素，均可能增加神经系统并发症。有研究报道ECMO辅助期间神经系统并发症主要有脑死亡、脑梗塞、颅内出血和癫痫等四大类，其发病率超过15%，ECPR患者更高。

共识14. ECPR患者，可联合使用亚低温治疗。

理论上，亚低温能够降低脑氧代谢率，具有一定的脑保护效果，但其临床有效性和安全性有待进一步研究。国际复苏指南指出，在CA后将体温降低至32至34摄氏度并保持24小时，能降低脑损伤的几率，可以为ECPR所借鉴。ECMO通过膜肺的变温装置，可以快速控制患者体温，但应注意低温对患者心率/律和凝血功能的影响。

共识15. 循环衰竭患者ECMO辅助期间，建议避免出现容量超负荷现象。

应结合患者心脏功能状态、循环状态和组织灌注情况等因素综合考虑，进行液体管理。中心静脉压并不能真实反映患者的容量状态，但其数值可作参考。已有较多研究表明ECMO辅助期间容量超负荷是患者住院死亡的独立风险因素。因此，严格限制液体入量，并积极处理容量超负荷已成为ECMO管理趋势。同时需注意避免出现有效循环血量严重不足，影响ECMO流量和患者血流动力学平稳。

ECMO辅助期间出现急性肾损伤时，应在充分考虑患者情况的前提下，尽早开始持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT），CRRT装置可连接在ECMO环路上，以实现快速精准控制患者容量状态的目的。

共识16. ECMO辅助期间感染是常见并发症之一，建议做好院内感染防控工作。

ECMO辅助患者院内感染发生率为9%-65%。感染发生的主要原因有疾病严重、肠道菌群移位、导管存在微生物定植和ECMO引起的免疫系统损伤等，长时间ECMO辅助是感染发生的最主要风险因素。ECMO相关的感染可见于血液、肺、插管部位、外科手术切口和尿路，凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌可能是常见致病菌。感染影响ECMO患者临床转归，因此，应积极预防和控制。对于术后患者，根据手术级别和规定预防性使用抗菌药物，但抗菌药物的种类和使用时间尚存在争议。ECMO辅助期间，抗菌药物的药代动力学可能发生变化，可根据药物浓度测定结果调整其剂量。

共识17. 循环衰竭患者接受ECMO辅助后，可转运至临床经验丰富的ECMO救治中心，接受后续治疗。

ECMO辅助效果可能与ECMO中心的临床经验（年辅助例数和累积ECMO辅助例数）有关，年辅助例数较少（<6例）的医疗单位可以根据实际情况将ECMO患者转运至经验较为丰富的ECMO救治中心（年>30例）。

ECMO中心每年辅助20例以上危重患者才能基本保持经验较为丰富的ECMO救治中心的水平。因此，有学者提出建立区域性ECMO治疗协作网，由经验较为丰富的ECMO中心提供诊疗指导和接受本区域患者转运。

转运需要专业人员，并有相应的转运流程和转运所需物品清单。

共识18. 当患者自身心脏功能基本恢复时，建议尽早撤离ECMO辅助。

目前循环辅助患者并没有统一的ECMO撤机时机和指征。患者心脏功能恢复表现有：低剂量血管活性药物即可维持循环稳定，自身脉压≥20mmHg。心脏功能有所恢复时，可尝试逐渐减低ECMO流量至1.5L/min，观察患者全身情况和评估心脏功能。在可接受剂量的正性肌力药物帮助下，床旁超声心动检查提示左心室射血分数>20-25%，左、右心室心肌活动协调一致，右室功能良好，患者血流动力学平稳，中心静脉压和静脉血氧饱和度无明显变化，外周组织和器官无灌注不良表现，自身心脏能够满足全身血液循环和氧代谢，即可撤机。撤机前可在ECMO的动-静脉插管之间安装桥管路，进行撤机试验。

联合IABP辅助和机械通气的ECMO患者心脏功能有所恢复时，可以根据经验，在充分考虑患者情况的前提下先撤离ECMO辅助，再依情况撤离IABP辅助和呼吸机。少部分患者，可在ECMO辅助期间，拔除气管插管，进行清醒状态下ECMO辅助。对于ECMO辅助时间较长，心功能仍处于边缘状态、难以脱离ECMO辅助时，可以使用IABP来提高脱离ECMO辅助的可能性。

共识19. 建议有条件的医疗单位建立专业的ECMO团队。

ECMO诊疗团队人员构成应包括：ICU、心脏外科、血管外科、心脏内科、麻醉科、体外循环科、呼吸科和影像科等医师。ECMO团队成员间的协作很重要，须确保ECMO建立有序、安全、高效进行，而且能够为患者的后期治疗提供保障（介入或手术等）。

共识20. 建议建立ECMO从业人员规范化培训。

为了能够快速建立ECMO辅助，积极预防并处理ECMO辅助期间可能出现的各种并发症，改善患者预后，有必要对ECMO从业人员进行定期培训，尤其是ECMO年辅助例数较少的医疗单位。

共识21. CS或CA患者，接受ECMO辅助时，可参考现有评分系统，对患者接受ECMO辅助的临床预后做出初步评估。

尽管ECMO可以快速为循环衰竭或CA患者提供稳定的血流供应，但患者住院病死率仍然高达60% 。患者临床转归主要与原发病、ECMO辅助介入时机和ECMO辅助期间严重并发症等有关。相关评分系统（SAVE评分、ENCOURAGE评分、ECPR评分等）可帮助判断预后，但作用有限。 

文章：中国医师协会体外生命支持专业委员会,成人体外膜氧合循环辅助专家共识,中华医学杂志.2018.98(12):886-894.

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