西京ECMO病例荟丨体外膜肺联合CRRT支持心脏瓣膜置换术后急性心肾功能衰竭1例
西京团队薛武超，翟蒙恩，刘洋
2022/8/30
体外膜肺氧合(ECMO)是通过体外循环管道和氧合器氧合血液并排出二氧化碳，血泵将经过氧合器氧合的血液，再输回到患者体内的技术。其主要为两种类型，即静脉-静脉模式（V-V ECMO）和静脉-动脉模式（V-A ECMO）。在心脏外科领域中，主要应用 V-A ECMO支持循环功能。连续性肾脏替代治疗（CRRT）即每天连续24h或接近24h的连续性血液净化疗法以替代受损的肾功能的技术。本文报道1例心脏瓣膜置换术后ECMO联合CRRT治疗体会，旨在提高ECMO的综合治疗认识水平，减少严重并发症的发生。
1. 临床治疗与方法
1.1 病例资料
1.2 ECMO方法
图1 ECMO辅助期间肌钙蛋白(Trop I)变化
图2 ECMO辅助期间脑钠肽(Pro-BNP)变化
2. 结果
患者在胸腔镜下行二尖瓣置换、三尖瓣成形、左房血栓清除、射频消融、左心耳闭合术于术后3天因急性肾功能衰竭行CRRT治疗，于术后4天因急性功能衰竭行ECMO辅助治疗，患者于ECMO辅助后2天撤除呼吸机辅助治疗，于ECMO辅助6天后循环稳定（图3）、心排血量提高（图4）、心功能恢复而撤除ECMO。患者于术后10天肾功能恢复撤除CRRT治疗。
图3 撤机后心率、血压
图4 撤机后心排量监测
3. 讨论
急性心脏功能衰竭是心脏手术后致死性很高的并发症，其发生率约为 3%～5%，其中多数患者可以通过正性肌力药物或主动脉球囊反搏（IABP）的应用而恢复，但仍有一部分患者病情进展迅速，需要尽快使用机械辅助来支持循环功能恢复[1]。ECMO辅助可以作为其临时性支持治疗手段之一。
急性肾功能衰竭(ARF）是心脏术后严重并发症之一，目前，随着体外循环设备和技术的进步，心脏手术围手术期治疗的提高，发生率已降为约0.7%～2.5%，但ARF一旦发生，其死亡率仍然较高。其发生可能与以下因素有关：(1)体外循环为一种非生理性循环，即控制性休克状态，全身各器官微循环和组织灌注不均衡，从而影响肾小球滤过率和肾小管的功能。术中低流量、低灌注会降低肾血流量以及肾小球滤过率。(2)术中长时间转流，体外循环机压泵过紧，氧合器质量较差等都可造成溶血、血红蛋白和血浆蛋白变性，术后发生血红蛋白尿，其在酸性环境下形成管型而阻塞肾小管，从而发生ARF。(3)术后严重低心排综合征，长期低血压，或者血压波动很大，都可造成肾血流异常，最终发生ARF。本例患者就为低循环时间较长，血压波动大，引起肾血流减少而发生ARF。
连续性肾脏替代治疗(CRRT)可用于改善心脏术后ARF的病情和预后，其作用机制为[2]：(1)其吸附和对流机制可以清除循环中的炎性介质、心肺毒性介质，从而改善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态。(2)通过减轻肺间质水肿，提高毛细血管的通透性和氧的弥散功能，改善肺循环。(3)维持内环境稳定，并且纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
ECMO联合CRRT是心脏外科术后急性心功能衰竭和ARF有效的治疗手段之一，其在充分心肺功能支持治疗的基础上，清除毒素和炎性介质，维护内环境的稳态［3］，管理体内的容量超负荷。Saeed[4]等人观察发现，约32%的患者在VA ECMO期间因急性肾功能衰竭而需要行CRRT治疗。同时，有研究发现[5]，在VA ECMO辅助期间，通过左心室卸载措施，虽然会增加CRRT使用机率，但是会提高患者的生存率。因此，ECMO和CRRT联合治疗，可以发挥两者的优势，精确控制体内容量，减少并发症，提高两者联合使用的成功率。但是，两者应用时机、先后顺序不同，可能导致的结果也会不同。目前，ECMO 患者接受 CRRT的时机不尽相同［6］，多数研究结果表明早期应用可能获益更多。李呈龙［7］等回顾了心脏术后行ECMO辅助并应用CRRT的患者，将患者分指征前 CRRT 组和指征后CRRT 组，结果显示指征前CRRT 组其住院病死率要远低于指征后 CRRT组，提示心脏术后ECMO辅助患者，在急性肾损伤早期行CRRT治疗，可以提高患者的预后。但是，也有研究表明[8]，通过比较心脏术后ECMO和CRRT的先后顺序，发现先使用ECMO后使用CRRT治疗，生存比例（47.9%）较先使用CRRT后使用ECMO为高（33.3%）。在本例患者中，患者先出现少尿症状，前期循环尚稳定，所以先行CRRT治疗，但是仍未解决根本问题，患者随后出现血压降低，循环不稳定，最终出现急性心功能不全，而被迫紧急行ECMO辅助心功能。所以，此患者若先行ECMO辅助心功能，待循环改善后，可能对肾功能恢复有帮助，如果肾功能恢复不理想，再行CRRT治疗，可能使两者的辅助时间减少，从而减少并发症。
总之，ECMO辅助联合CRRT治疗是心脏外科术后严重并发症的有效治疗方式，可以精确控制患者体内容量平衡，清除肌红蛋白以及炎症因子，从而对机体起保护作用。但两者的应用时机，尤其使用的先后顺序，还有待于我们的进一步研究，以期提高临床效果。
参考文献略
