西京ECMO病例荟丨E-CPR成功救治心脏术后顽固性室颤一例
西京团队翟蒙恩
2022/5/23
病情介绍
图1 ECMO上机后24小时内心电监测情况
一、 物资和人员准备
为了应对急诊ECMO上机需求，西京心外ECMO团队常规准备ECMO相关器械、耗材、设备各1套，值班人员1名，保证人员物资随叫随到，上机流程优化精简，最大程度缩减上机准备时间。
二、 上机流程
对于ECPR患者，股动静脉置管方式主要有外科切开和穿刺两种方式。如果胸外按压过程中能够触及股动脉搏动性血流，可考虑选择穿刺置管。该患者为全腔镜心脏术后患者，右侧股动静脉在手术中已经切开使用过，术后再次使用右侧血管入路容易发生血管并发症，故而左侧股动静脉是最佳置管部位。上机前，常规触诊股动脉搏动情况，由于胸外按压效果较好、患者体型偏瘦等因素，左侧股动脉可清晰触及按压引起的搏动性血流，为了尽快缩短上机时间，优先选择穿刺法置管。股动脉穿刺成功后，可看到与按压频率相一致的搏动性血液喷出。动脉穿刺成功后在穿刺点内测穿刺股静脉并置管。穿刺置管后序贯扩张股动静脉，沿J头交换导丝置入肝素涂层股动静脉插管，尽快转机。为了尽快恢复患者循环灌注，可暂时不建立下肢灌注。待ECMO正常运转后，患者生命体征稳定后可在超声引导下建立下肢灌注侧支循环。
三、 循环管理
患者在启用ECMO后，经历呼吸心跳骤停、大剂量血管活性药物、大量液体复苏治疗，组织严重缺氧造成水电解质、酸碱平稳紊乱等造成的血流动力学瘫痪和组织灌注不良容易造成肾功能不全，少尿。采用CRRT辅助进行液体管理、炎症调节与毒素清除治疗维持内环境平衡。早期应当在保证流量的前提下，减少入量，增加出量，通过CRRT精准脱水，不仅可以改善肺功能也有利于尽快减轻心脏负荷，加快心功能恢复。
血压的管理，ECMO转机前期需维持血管活性药物在较高水平，优先保证组织器官灌注，偿还氧债。待机体内环境情况改善后，在保证组织充分灌注（平均压>60 mmHg）的前提下，逐步降低血管活性药物用量，必要时可增加扩血管药物以降低左心后负荷，降低心肌氧耗以促进心脏功能恢复。ECMO转机期间血压变化如下图所示（见图2）。
图2 ECMO转流过程中血压变化
四、 脑保护策略
对于急性呼吸心跳骤停患者，持续高质量的CPR以及ECMO迅速有效的建立是降低神经系统并发症的关键。该患者CPR时间较长，加之急性左心衰，肺水肿明显，肺部氧合功能障碍，脑组织缺血缺氧情况较为严重。ECMO转机初期患者仍然处于昏迷状态，检查患者双侧瞳孔，可见对光反射消失，瞳孔明显散大。通过甘露醇脱水、水箱温度降低等策略进行脑保护，尽可能减轻呼吸心跳骤停引起的脑损伤。转机24小时后，患者瞳孔大小恢复正常，对光反射恢复，呼之有反应。
五、 呼吸支持策略
ECMO支持早期，呼吸机条件需维持较高水平，最大程度利用肺部氧合功能，设置较高PEEP以减少肺部渗出。待患者病情稳定、血气恢复正常后，及时调整呼吸机参数，采用保护性肺通气策略，即低氧浓度、低潮气量、低呼吸频率、保持一定PEEP，避免呼吸机相关性肺损伤和肺泡塌陷引起的肺不张。我们团队通常采用的呼吸机参数为：潮气量3-5 ml/kg，吸呼比1:1-1.2，PEEP：6-8 cmH2O，频率：8-12次/分，FiO2：40%。呼吸机参数与ECMO参数动态调节，保证充分的氧合和二氧化碳排出。ECMO上机过程中，患者胸片显示肺部情况逐渐好转（见图3）。该患者ECMO辅助后期，神志清楚，肌力恢复正常，有自主咳痰能力，逐渐降低呼吸机辅助力度，于ECMO辅助第五天，拔除气管插管，尽可能地减少呼吸机相关性肺损伤和肺感染，有利于改善患者舒适度，尽早经口饮食，促进患者康复。
图3 ECMO辅助连续胸片的变化✦
六、 抗凝管理
ECMO上机过程中，需要根据患者术后引流情况决定是否给予肝素以及肝素剂量。如果患者引流较多，红细胞压积降低较快，可24小时内不给肝素。如果引流量尚可，出血风险不高，则常规给3000-5000 U肝素。与大多数中心类似，多数患者采用普通肝素抗凝，抗凝治疗期间通过监测ACT值和APTT值来监测肝素抗凝效果，维持ACT值180-220s，APTT 60~80s。对于出血量较多或者出血风险较高患者，APTT维持在50~60s。每日检测血凝全套，动态调整抗凝强度。此外，ECMO辅助期间血小板大量消耗，需特别注意血小板的数量、功能和变化趋势，血小板数量低于50×109时可以静脉输注血小板。
七、 心理支持
ECMO辅助期间，排除病人极不配合和病情不稳定的情况，我们都会尽量减少镇静、肌松等精神麻醉类药物的使用。在意识清楚的情况，绝大多数患者都有焦虑和恐惧心理，因此心理干预非常关键。医护人员应当避免在床旁谈论患者病情，增加对患者的人文关怀，一方面增强患者信心，减少“交感风暴”的不良影响；另一方面，也可以提高患者治疗配合度和治疗效果。
八、 撤机
ECMO是一把双刃剑，它在代替心肺工作促进心肺功能恢复的同时，会给病人带来很多风险，例如感染、出血、栓塞等多种并发症。对于重症病人，应该仔细衡量ECMO的利弊，做好“见好就收”。患者在EMCO辅助的第6天，血流动力学平稳，全身器官功能良好，血气氧合指标正常，乳酸水平正常，心脏彩超显示左室射血分数约40%，肌钙蛋白和NT-proBNP明显下降（见图4）。遂逐步减低ECMO辅助流量，顺利撤机，撤机后患者生命体征平稳。
图4 ECMO转流过程中乳酸、左室射血分数、NT-proBNP及肌钙蛋白I变化趋势
总结
对于急性心跳呼吸骤停患者，高质量心肺复苏+ECMO循环辅助是挽救病人生命的重要举措，特别是对于病因可逆的患者，往往可以发挥起死回生的效果。需要注意的是，对于危重症患者，ECMO的救治工作是一项系统工程，必须时刻关注影响患者预后的各个因素，补齐治疗短板，在充分发挥ECMO利处的同时尽可能地减少其弊端，才能最大程度地提高患者生存率。
