ECMO 上机前后的 5 天：生死时刻的处理策略！
转自丁香公开课
什么时候上 ECMO，上机后出现各种情况如何处理？
来看主任分享的一个超详细病例
◆男，57 岁，因「间断胸痛 1 年，加重 4.5 小时」直达导管室；
◆心电图示频发室早，V2~V6，I、avL 导联 ST 段抬高 0.1~0.5 mv。
◆LAD OCT 可见管腔狭窄 76%，考虑斑块破裂并夹层，钙化斑块；
◆LCX 近段严重狭窄，血流TIMI 3 级；RCA 未见明显狭窄，血流TIMI 3 级；
但病情进展了：去甲肾上腺素涨至 0.4 ug/Kg/min，患者顽固性代谢性酸中毒，血压逐渐下降，术后 8 小时一直无尿。
这时候，到底要不要上 ECMO？
✔️大剂量血管活性药物及 IABP 辅助下血压仍不能维持；
✔️心脏彩超示：EF 30%，左室侧壁及心尖室壁运动差。
左侧股动静脉插管，超声评估（左股总 A10 mm，左股 V12 mm，无斑块) ；
初始流量 3.5 L/min，FiO2 100%，通气量 3L/min。
但上机后，患者病情发展很曲折，来看应该如何处理？
流量 2.8~3 L/min，心率 100~110 bpm，平均动脉压 60~65 mmHg（去甲肾 0.3 ug/kg·min，肾上腺 0.04 ug/kg·min，多巴胺 3 ug/kg·min）。血气水电解质逐步稳定，Lac 下降至 3.9 mmo/L，尿量好，四肢暖 。
心超示 EF 23%，N-BNP 4540 ng/L，心肌酶谱未下降。
但血色素持续下降（Hct 35%→23%)，右下股 IABP 处血肿逐渐增加，伴张力增高。
如何处理： 拔除 IABP，局部压迫止血；血色素稳定，血肿范围无进一步增大。
各指标逐渐变好，心超 EF 38%（心功能开始变好），心肌酶谱下降，但N-BNP 7700。
但患者出现上消化道出血（胃管引流 50 ml 暗红色液体）
心超指标变好：EF 40%，N-BNP 7000，心肌酶谱继续下降。
但病情又变化了：间断气短，双肺湿罗音及哮鸣音；SpOz 80~95%，改面罩吸氧无效；三尖瓣中度返流，肺动脉压力 56 mmHg。
流量 1.6~1.8，心率 90~100，血压 95~110/60~72（肾上腺 0.02，多巴胺 3)；心超示：EF 45%，N-BNP 5240。
Day 4 撤离 ECMO ，考虑到第 3 天动脉压力，撤机后放置漂浮导管（这个导管真的救了命！）
心率增快至 110，血压 100/50，肺动脉压 85/45，超声 EF 46%，左心无明显增大，总体来说心脏功能还是差，怎么办？
◆病情逐渐稳定，心率 100，血压 105/55，肺动脉压 55/25。
Day 6~11 病情稳定，生命体征平稳，饮食趋于正常。心超示：EF 48%，第 10 日 N-BNP 940。
于第 7 日拔除 IABP ，局部压迫止血第 11 日转出 CCU。
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