复旦大学附属中山医院护理部 复旦大学附属中山医院重症医学科
[摘要] 体外膜肺氧合(ECMO)技术在危重症患者的救治中发挥着重要作用,近年 来广泛应用于常规生命支持无效的各种急性呼吸和(或)循环衰竭｡危重症患者由于检查､治疗等需求,常面临转运,但目前国 内外尚无 ECMO 患者院内转运的相关指南或共识｡本共识结合国内外研究,基于循证和专家论证的方法,从 ECMO 患者转运 的各环节建立共识,以指导临床实践｡
[关键词] 体外膜肺氧合;危重症;成人;院内转运;专家共识
体外膜肺氧合(ECMO)近年来广泛应用于常规生命支持无效的各种急性呼吸和(或)循环衰竭,适用于危重症患者[1-2]｡危重症患者由于检查或治疗等需求,常需要被转运[3-4]｡但目前国内外尚无ECMO患者院内转运的相关指南或共识｡因此,在国际体外生命支持组织(ELSO)发布的ECMO院际转运指南[5]基础上,结合我国转运现状,由复旦大学附属中山医院护理部､重症医学科牵头制定成人ECMO院内转运护理专家共识｡本共识 涉及ECMO院内转运风险评估､转运计划､转运准备､转运监护､转运交接和转运管理共六部分,包括22条推荐意见｡本共识适用于ECMO建立后患者需要在同一医疗单位内不同医疗单元间不借助交通工具的转运,供国内ECMO护理人员参考使用,以期提高ECMO院内转运安全性｡
本共识采用专家函询和专家会议的方法,通过全面系统地查阅国内外文献数据库,获取ECMO转运相关指南及共识､系统评价､案例报道等,在此基础上由编写小组成员共同设计《成人体外膜肺氧合患者院内转运护理专家共识(初稿)》｡经由上海市多名重症护理人员､重症医师以及体外循环医师参与的函询会议,就初稿中形成的意见开展深入讨论,对存在争议的地方通过集体决策,最终汇总推荐意见｡在会议结束后,对专家意见进行分析和整理,形成专家论证表,内容包括推荐意见､证据来源､证据质量和专家意见,由专家独立进行判断,并回收､整理｡ 依据JBI循证卫生保健中心提出的证据预分级 及证据推荐级别系统[6],本共识证据等级为1~5｡并在JBIFAME结构指导下,根据证据在临床的可 行性､适用性､临床意义和有效性,将推荐级别评定为“A”和“B”2个等级,最终专家同意率在75%以上视为“A级推荐”,反之为“B级推荐”｡
整个转运过程以SAFE为首要原则,即持续监护(sustained monitor)､管理(administrate)､计划(fullyplanning)､评估(evaluation)｡
推荐意见1:转运前应评估患者病情､生命体征､循环及呼吸支持情况､意识状态和转运时间,确认家属知情同意及签字(证据等级:5级;推荐强度:A级)｡
实施转运前,先由医师评估转运的获益及风险,决定该患者是否需要进行ECMO转运,随后由ICU专科护士对可能发生的风险及患者对风险的耐受程度进行评估[7]｡国内相关共识建议评估内容 包括生命体征､意识状态(GCS评分)､呼吸支持情况､循环支持情况､临床主要问题以及转运时间[8];同时,需将转运的必要性和潜在风险告知患者及其 家属,获得其知情同意并签字后,方可实施转运[9]｡
推荐意见2:转运前应规划转运路线,评估转运通道和电梯是否符合ECMO转运空间,事先联系医疗电梯,尽可能压缩转运时间,以保证转运畅通､安全(证据等级:5级;推荐强度:A级)｡
由于ECMO患者转运时携带的设备较多,不易进入电梯或无法通过通道,转运计划可很好地规避这类情况的发生同时缩短转运时间｡国内外危重患者转运共识[10-11]均指出,转运前需要规划路线,确保转运设备能通过转运途中的电梯､门廊等｡
推荐意见3:转运团队建议由1名ICU医师主导,至少包括2名ICU专科护士,可包括体外循环医师和呼吸治疗师｡转运团队成员之间通过沟通协调,明确各自转运职责(证据等级:5级;推荐强度:B级)｡
推荐意见4:参与转运医护人员应经过ECMO专业培训,护士工作年限≥5年､能熟练使用抢救设备,并熟悉危重症患者的转运观察要点及抢救措施,具有ECMO日常护理工作及转运经验(证据等级:5级;推荐强度:A级)｡
在ECMO转运团队人员配备方面,哥伦比亚大学医学中心转运团队由1名心胸外科医师､1名外科专科医师､2名体外循环师和2名重症护理人员组成[12];一项10年回顾性队列研究[13]认为,ECMO转运团队成员至少需要4名,包括重症医师2名､体 外循环医师1名､重症护士1名;多项转运案例[14-16]中,转运团队由麻醉医师1名､心脏外科医师1名和 体外循环师(或体外生命支持专家)组成;斯德哥摩尔罗林斯卡ECMO中心[17]转运成员由ECMO管理医师(麻醉医师)1名､ICU 护士1名和置管医师1名组成;Foley等[18]回顾了100例ECMO转运案例,其转运团队一般包括内科医师2名和体外生命支持专家2名｡由于各单位医疗资源情况不同,ECMO转运团队成员的组成应根据临床实际情况来调整,无论团队的组成如何,都应有1名指定的医疗主管或转运负责人来指导转运,保证患者安全转运[19];同时,可以组建通力合作､训练有素的院内转运团队[7],转运团队成员需分工明确､各司其职｡针对ECMO转运护士的能力､资质,国内有研究[20]将ICU工作年限>3年､能级N3及以上且获得国或省级危重症专科护士资质作为转运护士的条件｡一项针对ECMO转运的国际调查[21]显示,40%的中心要求转运团队成员通过ELSO认可的临床ECMO课程并定期参加相关培训和模拟训练,27%的中心要求参与ECMO转运的成员至少有4年ECMO临床管理经验｡
推荐意见5:制定转运清单能指导ECMO患者院内转运的准备工作｡内容应包括人员､仪器(或设备)､药物､导管､观察要点等(证据等级:3级;推荐强度:A级)｡
转运清单不仅有利于快速备齐转运所需物品､提高工作效率,还可将转运流程的各个环节进行提示和记录,有效降低转运护理风险[22],提高对转运指南的依从性[23]｡ELSO院际转运指南[5]建议,在实施ECMO转运前应填写转运清单,以便核查各项准备是否完善,其内容可包括一般信息确认､气道和呼吸状态､循环状态､转运不利条件等[23]｡
推荐意见6:转运氧气储备应在充分满足转运需求的基础上增加30min｡使用5L的智能化氧气钢瓶,可供ECMO至少2瓶(证据等级:5级;推荐强度:A级)｡
推荐意见7:检查所有仪器的电源储备情况,建议转运过程中携带不间断电源(证据等级:5级;推荐强度:B级)｡
推荐意见8:建议检查所有药物的使用情况,携带足量药物｡维持原有镇痛镇静治疗,即以目标为导向的镇痛镇静管理方案,必要时遵医嘱调整镇痛镇静药物剂量(证据等级:5级;推荐强度:B级)｡
在转运计划中应保证气源､电源的充足,药物足量,以确保转运安全｡首先,在气源准备上,为确保转运安全,应多携带1个氧气钢瓶(压力10MPa)供ECMO使用[24],同时在满足预期需要的前提下,应再增加30min的储备[25];其次,在电源准备上,一项回顾性分析[26]发现因电池故障导致的不良事件较为突出,占总事件的16.67%,因此所有仪器､设备均应保持功能状态且电量充足[11,25],特别需针对ECMO电源配备不间断电源[5,27-28],以满足ECMO在出现电源故障时的电力需求[28];最后,在药物准备上,指南指出转运过程中携带的药物预计使用时间应超过预计的最长转运时间[29],途中维持镇静､镇痛,必要时可予以调节[10]｡
推荐意见9:转运前检查各类导管深度,为预防非计划性拔管应使用约束带或约束网套约束患者肢体(证据等级:4级;推荐强度:A级)｡
推荐意见10:充分吸痰,保持患者气道通畅,连接转运呼吸机后应观察患者氧合情况,合理设置呼吸机参数,建议试用5~10min(证据等级:5级;推荐强度:B级)｡
推荐意见11:转运前30min应暂停肠内营养, 进行胃肠减压,以防止发生反流误吸｡应确认患者的抗凝指标在目标范围内(证据等级:5级;推荐强度:A级)｡
为预防非计划拔管的发生,机械通气患者转运前应先检查气管插管位置[25],导管有无脱管,管路是否通畅､移位等情况,充分评估患者约束的必要性[20],可适当对置管肢体进行约束,以防止转运过程中管路滑出[30]｡一项病例对照研究[31]发现,呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素包括再次插管､肠内营养和院内转运｡虽然目前尚无研究探讨 转运中肠内营养或临时中断肠内营养对呼吸机相关性肺炎的影响,但为减少患者在转运途中发生反流误吸的可能,转运前应充分吸痰,尤其是为了保证镇静患者的安全,应提前30min中断肠内喂养并连接胃肠减压[10,31]｡由于部分转运呼吸机只有单一的通气模式,无法严格延续ICU内的机械通气治疗,在转运前需对患者的氧饱和度､转运呼吸机的工作情况再次进行评估｡连接转运呼吸机后,应在监护室观察5~10min呼吸机工作状态及患者的情况[10]｡此外,由于肝素的全身抗凝作用,出血是ECMO治疗期间最常见的并发症[32],因此国内指南认为转运前需要再次确认患者抗凝情况,如肝素､活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)等凝血指标[33]｡
推荐意见12:为确保患者安全,建议尽量保持ECMO设备靠近患者｡在保证安全的前提下,做好患者保暖措施(证据等级:5级;推荐强度:B级)｡
推荐意见13:在整个转运过程中,若需要进行各类侵入性操作,应遵守无菌操作原则,并做好手卫生(证据等级:1级;推荐强度:A级)｡
在转运过程中,依据专家经验,应尽可能将ECMO设备保持靠近患者,以避免在意外情况下ECMO设备脱离患者端而影响运转｡由于转运中停用ECMO水箱,可能会导致患者体温发生变化,因此需要特别注意环境温度和患者保暖[28,34],以免患者低体温事件的发生｡同时还需警惕院内感染的发生,途中如需要进行吸痰､呼吸机管路脱开与连接､静脉注射等侵入性操作,应严格遵守无菌操作原则,做好手卫生[35]｡
推荐意见14:转运期间建议观察ECMO流量及转速,ECMO动静脉管路的血液颜色变化,ECMO置管部位有无出血､渗血,查看ECMO置管穿刺侧肢体肢端动脉搏动情况及皮色､皮温变化(证据等级:4级;推荐强度:B级)｡
推荐意见15:转运期间建议提供必要的监测治疗措施,转运过程中尽可能保持原有监测治疗措施的连续性｡妥善固定各类导管｡各类设备应规范放置､固定妥善,所有显示屏(包括呼吸机显示器和注射泵)均应可见(证据等级:5级;推荐强度:B级)｡
针对转运途中ECMO相关的观察要点,结合多项案例报告的内容,建议注意观察ECMO各参数值的变化[30,36],检查患者置管侧下肢动脉搏动和颜色[37];观察患者动静脉管路的血液颜色变化及有无渗血,循环管路有无血凝块､空气,以及有无导管抖动等异常情况[20,38]｡对于除ECMO以外的监护,国内转运指南指出,应提供必要的监测治疗措施, 不应随意改变已有的监测治疗措施,尽可能保持原有监测治疗措施的连续性[11]｡此外,转运中还要着重关注管路异位情况[8],需妥善固定各类导管并贴好相应标签[10],可分别指定不同人员负责各个仪器 以及管路的观察,因此在仪器摆放位置上应注意显示屏对转运团队可见[36]｡
推荐意见16:在条件允许的情况下应尽量减少患者搬运｡如需搬运应明确人员角色,听从一人指挥,由专人负责保护管路,防止导管滑脱､压迫､打折(证据等级:4级;推荐强度:A级)｡
推荐意见17:在可移动平台进行检查时,确保所有设备在移动时可安全运行,建议有一名人员陪同检查(证据等级:4级;推荐强度:B级)｡
多数转运交接中涉及患者搬运｡多篇文献指出[39-40],搬运环节存在较大风险,是ECMO转运不良事件的多发环节,因此建议在条件许可的情况下尽量减少患者搬运｡当不可避免需要搬运时,多数ECMO搬运案例中均要求搬运过程中要听从一人指挥､分工协作以防止各种管道的牵拉及脱落[30,36,41]｡同时,ECMO患者转运的目的可能为进行检查,检查过程中需留1名医师与1名护士在旁严密监护,防止意外发生[42]｡
推荐意见18:对需要交接的科室,完成搬运后, 建议依次接通ECMO电源及气源､呼吸机回路､各类药物治疗通道;固定ECMO管道及离心泵等设备;续上变温水箱;查看ECMO转速和流量(证据等级:5级;推荐强度:B级)｡
推荐意见19:转运后应做好交接,内容包括患者病情､治疗情况和不良事件｡所有阶段都应保持清晰的记录(证据等级:5级;推荐强度:A级)｡
在交接过程中,有报道指出应第一时间续上变温水箱并查看ECMO转速与流量是否匹配[43]｡但本专家组认为应以保证患者病情稳定为原则进行排序,首先接通并保证维持患者生命最重要的仪器正常运转;当确认一系列仪器正常运转后,再行交接工作,交接内容包括患者的一般情况､生命体征､监测指标､接受的治疗措施､突发事件及处理措施等[11],也应包括转运阶段的监测记录[44]｡
推荐意见20:应定期采用情景模拟训练方法对转运团队进行培训和考核｡培训内容包括转运评估､流程､交接､人文关怀(证据等级:5级;推荐强度:A 级)｡
对于ECMO转运的相关培训,一项随机对照研究[45]显示,模拟培训较传统培训可使转运人员在执行某些关键动作时的反应更迅速､用时更短,还能有效提升ECMO团队临床思维能力以及应对突发事件的综合处置能力[46]｡通过情景模拟让转运人员熟悉ECMO院内转运实践的全过程,有助于强化风险意识和决策处理能力,增强团队的沟通协作能力｡
推荐意见 21:制定适合本单位的转运应急预案,内容应包括膜肺受损､导管移位､电源故障､气源故障､ECMO插管脱出等(证据等级:5级;推荐强度:A 级)｡
推荐意见22:院内转运期间发生的任何不良事件都应上报并分析原因,持续质量改进,实现对院内转运的规范化管理(证据等级:5级;推荐强度:A 级)｡
转运过程中不良事件发生率为27.3%[17],其中以与患者相关的不良事件为主[47]｡有效的应急预案管理是取得危重症患者院内转运成功的关键,可以预防ECMO电源故障､氧气泄漏或供氧压力不足､ECMO管道及氧合器相关不良事件的发生[42],进而降低转运死亡率｡由于各单位具体情况不同,应根据本单位的实际情况制定转运应急预案｡同时,指南建议每所医院都应使用标准的质量改进方法进行评估和定期修订院内转运计划[25],建立不良事件审查及报告制度[11],从而实现对院内转运的规范化管理｡
ECMO作为一种体外生命支持手段,能为患者下一步治疗争取时间,有较好的发展前景和临床意义｡本专家共识内容全面,转运建议详细,对实际应用有较强指导意义｡国内ECMO护理人员可参考本共识,制定符合本院要求的成人ECMO院内转运管理规范｡
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