ECMO在急性心肌梗死合并心源性休克中的研究进展

血运重建的时机和休克严重程度是影响ＣＳ患者存活的主要因素。血运重建术可以预防不可逆转的心肌损伤，而ＥＣＭＯ可以缓解终末器官功能障碍；因此，在制定ＡＭＩ合并ＣＳ患者的治疗策略时，这两个因素的纠正至关重要。恢复心肌供血是ＡＭＩ合并ＣＳ患者救治的首要目标。已有大量的研究证实，早期再灌注治疗可明显提高ＡＭＩ合并ＣＳ患者的存活率［１０］。考虑到溶栓治疗在休克患者中的局限性，再灌注治疗应首选冠状动脉介入治疗，并尽可能缩短再灌注时间，溶栓治疗仅限于无法及时获得冠状动脉介入治疗的患者［１１］。

在纠正病因的同时，稳定血流动力学是重中之重，强心药联合血管活性药物是比较好的组合。但由于此类药物增加心肌耗氧量及诱发血管收缩，加重微循环损害及增加心脏后负荷，因此此类药物应以最低剂量维持并缩短用药时间。机械循环辅助装置（ＭＣＳ）可避免强心药及血管活性药物的局限性［１２］，快速纠正血流动力学紊乱，改善患者预后。ＩＡＢＰ曾是ＡＭＩ合并ＣＳ患者应用最广泛的ＭＣＳ装置［１３］，美国和欧洲的指南曾给予ＩＡＢＰＩＢ级和ＩＣ级推荐［１３－１４］，但ＩＡＢＰＳＨＯＣＫＩＩ研究结果无疑给ＩＡＢＰ一记“重创”［１５］。这项随机、前瞻性、开放的多中心试验，入选了６００名ＡＭＩ合并ＣＳ患者，并随机分配至ＩＡＢＰ组和对照组，结果显示，ＩＡＢＰ组１１９例（３９．７％）和对照组１２３例（４１．３％）死亡率无统计学差异，并且血流动力学稳定时间、在重症监护病房住院时间、血清乳酸水平、儿茶酚胺治疗的剂量和持续时间以及肾功能等方面也没有显著差异。ＩＡＢＰＳＨＯＣＫＩＩ研究结果使医生寻求比ＩＡＢＰ更有效的ＭＣＳ装置，ＥＣＭＯ便是其中之一。ＥＣＭＯ主要由离心泵、氧合器和管路等组成。它将静脉血从体内引流到体外，经氧合器氧合血液再重新通过静脉／或动脉灌注入体内，以维持机体各器官的灌注和氧合，对严重的呼吸／循环衰竭患者进行长时间的心肺替代治疗，使心肺得到充分的休息。

ＥＣＭＯ常用的治疗模式可分为静脉－静脉ＥＣ－ＭＯ（ＶＶ－ＥＣＭＯ）、静脉－动脉ＥＣＭＯ（ＶＡ－ＥＣＭＯ）及动脉－静脉ＥＣＭＯ（ＡＶ－ＥＣＭＯ）。ＶＶ－ＥＣＭＯ是将静脉血由右心房或颈内静脉引血，经氧合器氧合后将氧合血泵入中心静脉，主要用于肺功能的支持。ＡＶ－ＥＣＭＯ主要用于循环相对稳定且能耐受大量动静脉分流的患者，依靠动静脉间的压力使血流经过膜肺，清除二氧化碳，以降低机械通气的需要［１６］。对于血流动力学不稳定需要循环支持的心源性休克患者来说，ＶＡ－ＥＣＭＯ是最适合的ＥＣＭＯ模式。ＶＡ－ＥＣＭＯ是将静脉血经中心静脉引出，经氧合器氧合后泵入主动脉，可用于心肺功能的支持。ＶＡ－ＥＣＭＯ可帮助急性心肌梗死合并心源性休克患者争取救治时机，与其他类型的机械循环辅助装置不同，ＶＡ－ＥＣＭＯ在提供循环支持的同时，还可提供强大的呼吸支持，对合并呼吸衰竭的患者尤为适合［１７］。而且，ＶＡ－ＥＣＭＯ提供了强大的双心室支持，经皮插管方式的进展也极大简化了ＥＣＭＯ手术植入流程，这些优势都使ＥＣＭＯ成为ＡＭＩ合并ＣＳ患者的重要循环辅助装置。ＶＡ－ＥＣＭＯ唯一不足是增加了左室的后负荷和心肌耗氧量，ＥＣＭＯ联合ＩＡＢＰ则很好地克服了这一点。一项荟萃分析显示，与单独应用ＩＡＢＰ或ＥＣＭＯ相比，ＥＣＭＯ联合ＩＡＢＰ院内死亡率明显降低，这种获益来源于ＥＣ－ＭＯ和ＩＡＢＰ的协同作用，ＩＡＢＰ降低了ＥＣＭＯ导致的后负荷及心肌耗氧量增加，有效避免单独应用ＥＣＭＯ的副作用［１８］。

一项来自美国全国住院患者的研究显示，在２００３年至２０１２年期间，ＥＣＭＯ在ＣＳ患者中的使用呈现增长趋势［１９］。Ｓｍｉｔａ等对所在医院２００９年至２０１４年间所有ＶＡ－ＥＣＭＯ插管患者进行回顾性分析，共有１５例伴有难治性ＣＳ的ＡＭＩ患者接受了ＶＡ－ＥＣＭＯ治疗，ＶＡ－ＥＣＭＯ支持的中位持续时间为４５小时，５０％的患者成功地脱离了ＶＡ－ＥＣ－ＭＯ，但有５３％的患者出现了血管并发症［２０］。Ｓｔｅ－ｐｈｅｎ等的回顾了２００７年至２０１３年间１８例因急性冠脉综合征导致严重休克而接受ＶＡ－ＥＣＭＯ治疗的患者，发现在这１８名患者中，ＥＣＭＯ平均使用时间为３．２±２．５天，住院时间为２３．４天，６７％存活至出院［２１］。一项回顾性分析得出了相似的结论，对于伴有ＣＳ的ＳＴＥＭＩ患者，早期使用ＥＣＭＯ辅助的直接ＰＣＩ组３０天死亡率低于无ＥＣＭＯ辅助组［２２］。而与单独应用ＥＣＭＯ相比，ＩＡＢＰ联合ＥＣＭＯ进一步降低了ＣＳ患者的院内死亡率［１８］。２０２０年欧洲心脏病学会和急性心血管病护理协会在ＡＭＩ合并ＣＳ患者诊断和治疗的立场声明中指出，对于ＡＭＩ合并ＣＳ患者，可应用ＥＣＭＯ进行循环支持。