回顾与展望
2012年，南京医科大学第一附属医院胸心外科开展了首例ECMO（extracorporeal membrane oxygenation）生命支持治疗，患者为心脏移植术后终末期扩张性心肌病。借助于2013年获得国家临床重点专科（职业病和急诊医学）的经费支持，本科于2014年底购置了第1台ECMO设备，这也是江苏省内急诊系统的第1台ECMO。当时购置申请的理由是用于重症尘肺，全肺灌洗治疗时肺脏的支持。2015年3月29日，本科独立开展了第一例爆发性心肌炎V-A模式的ECMO技术，患者是一位年轻女性，经治愈后出院。2018年，本科在Perfusion上发表了第一篇ECMO相关的英文文章[1]。随着本科室开展ECMO救治病例数的增加，我们开始思考：作为急诊医学科，该如何利用ECMO——这项国内外尚属领先的技术推动学科的建设和发展？众所周知，江苏省的重症医学和肺移植都处于国内领先地位，ECMO在这两个学科已经有了较为成熟的应用和发展。因此，考虑到本院在省内的地位和急诊患者的特点与需求，本科室将"ECMO技术结合心肺复苏（ECPR）"确立为重点发展方向。此后，在不断研究努力发展的过程中，2016年发表于Resuscitation上的CHEER研究给我们带来极大的启发[2]。本科组建了24 h待命的专业ECMO医护团队，并逐步建立、完善流程和技术规范。安排团队成员国内外进修学习，与美国、瑞典、意大利、德国的同行建立联系，并进行学术交流。曾派员去我国台湾地区的台大医院、上海儿童医院和德国明斯特大学附属医院进修学习。在开展ECMO这项医疗技术的过程中，我们突出学科特色，培养专业人才，促进对外学术交流，建立了省内急诊同行转诊合作，强化了与胸心外科、儿科、心血管内科和麻醉科等兄弟科室的协作。本院成立ECMO-CPR多学科诊疗团队（MDT），建立心肺复苏绿色通道，开通全院ECPR热线：6000[3]。本科ECPR的开展，不仅推动了心脏大血管外科心脏移植的发展，儿科危重患儿ECMO技术也显著提高，目前，已成为南京医科大学第一附属医院体外生命支持中心。2019年初，由本科发起，江苏省26家医院响应，成立了江苏省急诊体外生命支持协作群。除了ECPR外，我们尝试将ECMO与另一项急诊特色病种——中毒结合起来，也取得了不错的效果[4]，这也从另一方面提升了本科中毒救治水平。时至今日，临床对于ECMO的认识不断提高，ECMO技术成为医院综合救治能力标志性技术之一，不少医院购置或准备购置该项设备。但是，体外生命支持技术的常规开展，不仅需要一个成熟的团队，更需要医院综合能力的支撑。CHEER[5]研究是一项以急性心肌梗死导致心搏骤停采用ECMO的一项研究，研究设计包括了4个方面：对于到院的心搏骤停患者采用机械心脏按压、亚低温治疗、ECMO和经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)，其中ECMO技术在提供体外心脏泵功能替代的同时，还需要心脏介入团队进行介入下的冠状动脉造影，明确"犯罪"血管，并进行血管再通治疗。故而，心源性心搏骤停的ECMO救治,至少涉及三个环节：常规心肺复苏（尤其是院前和外院），ECMO团队365天、24小时待命状态和随时启动，以及体外循环建立后的病因诊断和治疗。ECPR技术的成熟，也涉及三个环节：团队启动和置管，ECMO过程的管理，尽早成功撤机的时机把握。置管技术只是其中之一，过程管理是团队成熟的标志。而ECMO开展的病例数，团队临床经验的积累，是团队成熟的必要前提。ECPR的存活率约30%，由此可见，对于心搏骤停的救治成功率，无疑较常规心肺复苏提高了许多[5]。但是，在该项技术实施的同时，对于心搏骤停这一特殊的疾病状况，也应看到其更高的病死率和救治的难度。作为一不成文的要求，有关于ECMO的多中心研究，往往需要相当的病例数，作为入组的基本条件，由此可见一斑。北京协和医院杜斌教授在为《ECMO：危重病体外生命支持》（第3版）[6]所作译序中，生动的诠释了ECMO这一体外生命支持技术。笔者近期不完全统计显示，江苏共有41家医院购置了ECMO设备84台，其中有11家县市级医院购置ECMO设备，总计14台；2020年有19家医院开展病例数不足5例，大多为1~2例。如此的状况是值得担忧的。2020年9月，国家卫生健康委员会制定了《体外膜氧合（ECMO）技术临床应用管理规范》，规范了ECMO的临床应用。2020年8月，中国医师协会体外生命支持委员会授予首批16家医院"体外生命支持规范化培训基地"资格，本院是其中之一。这样政策与执行上都有据可循，在管理层面和学术层面对ECMO技术的规范化有序的开展起到了积极的规范与提升作用。急诊科想要发展ECMO技术，建立规范的EICU是基本保证，独立开展ECPR是主轴，该项技术也可延伸至创伤和中毒[4]；至少在地级市区域应该建立中心，ECMO不是一项等同于机械通气的普及性的技术。经济的成本不说，生命之重更难承系。与创伤中心和卒中中心的建设相似，笔者建议省和市搭建两级ECMO中心，县区级医院对于开展此项技术应该持慎重态度！目前，国内任何一家医院急诊科想要开展ECMO，都必须面临与重症医学科的竞争，符合ECMO条件的患者是有限的，重症医学科在ECMO技术的开展方面，无疑较急诊更具有优势。在一所大型医院，从疾病的内外科属性来讲，可能内外科会各有一个科室开展此项技术。面对如此种种现状，急诊ECMO的建设和发展如何做到可持续性，仍是值得急诊人思考的现实问题(参考文献略)。
引文：张劲松. 体外膜肺氧合与急诊医学科学科发展 [J] . 中华急诊医学杂志, 2021, 30(10) : 1169-1170. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.10.001.
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