成人体外心肺复苏：现有证据及意义
转自中国体外生命论坛ChECLS
 | 本文翻译 首都医科大学附属 北京安贞医院 田夏秋 |
目前，无论院内还是院外心脏骤停的患者，能存活且功能恢复良好的概率都非常低。体外心肺复苏(ECPR)通过在常规CPR期间利用体外膜氧合(ECMO)增加对重要终末器官的灌注，并为逆转病因的治疗措施争取时间，正在成为一种改善预后的方式。
实施ECPR需要大量的资源投入，即使是最成功的ECPR方案也可能会因体外设备支持的患者最终无法恢复而给医疗系统、临床医生、患者及其家人带来负担。
图1. 常规CPR和ECPR相关的并发症。常规CPR包括：胸骨或肋骨骨折、腹部创伤；导管或其他设备移位；高级生命支持药物的副作用；ECPR包括：出血、溶血、血栓；感染、左室过负荷、氧浓度过高引起内皮功能障碍、CO2迅速变化导致的神经系统损伤。
非随机和观察性研究一再表明，与传统CPR相比，ECPR可改善特定患者群体的院内心脏骤停的生存率。最近的随机对照试验表明，ECPR优于常规CPR，同时也显示出在高度协调的医疗系统内对院外心脏骤停患者进行随机对照研究的可行性。但是，我们应谨慎将这些数据用于临床实践，因为结果可能因启动ECPR的环境和系统而异。
表1. ECPR相关主要研究证据
表2. ECPR预后相关因素。风险因素：更高的年龄；保护因素：可电击心律；更短的无流量或低流量时间；高质量CPR；靶向温度管理；PCI
ECPR带来了重要的伦理挑战，包括是否应将其视为CPR的延伸，在什么时候成为持续的器官替代疗法，以及如何处理无法恢复或过渡到心脏替代疗法的患者。
图2. CPR和ECPR启动地点的示意图。与常规CPR（蓝色阴影区域）相似，可以启动ECPR（粉红色阴影区域）的地点包括：到达医院前（院前ECPR）、急诊、导管室、重症监护室或其他可能发生心脏骤停的院内地点（如手术室、住院病房等）。
ECPR对经济的影响因医疗系统而异，如果不加选择地使用，可能会超过资源能承受的范围。理想情况下，研究应包括经济学评估，从而为医疗系统对ECPR的成本效益提供参考意见。
表3. 正在进行的院外心脏骤停的ECPR对照试验
目前，有足够的证据支持在特定的具有可逆病因的心脏骤停患者中选择ECPR，这部分患者低流量时间最短，甚至在某些情况下可应用于较长低流量时间的患者，且在院内心脏骤停中较院外心脏骤停具有更大的潜在益处。这表明提供ECPR的医疗系统，应能够快速而有效地提供后续治疗。
最近的两个RCT均证实，ECPR在大容量、组织完善的医疗系统中实施效果最好，各部门之间应具有广泛的培训和协调能力，包括对院外心脏骤停患者的抢救。未来的研究应该进一步深化我们对ECPR在心脏骤停中作用的了解，并逐渐改善这一复杂治疗的疗效。
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Intensive Care Med. 2022 Jan;48(1):1-15
doi: 10.1007/s00134-021-06514-y
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